糖皮质激素在慢阻肺治疗中的应用

注意事项
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对糖尿病、高血压、活动性消化道溃疡病、癫痫 等全身应用激素相对禁忌证，应以雾化吸人激素 为宜；而病情较重时(如肺性脑病)吸入激素效果 有限，应全身给药；喘气症状好转后再加用吸入 激素。 另外，只要掌握激素的使用原则，短期全身使用 激素导致真菌感染的可能性很小。长期吸入激素 只要改善全身状况，注意用药后及时深漱口3次， 绝大多数可以避免局部真菌感染和咽痛、声音嘶 哑等并发症，但应该注意观察随访并及时处理， 防止发展为下呼吸道真菌感染。
激素如何使用？
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轻、中度患者首选口服给药，剂量为泼尼松片30 -40mg/d，疗程最长10-14d；可使用雾化吸入布 地奈德替代口服激素，以减少患者不良反应的发 生。 重症患者，特别是需要入住ICU救治患者，建议 静脉给药，如甲强龙40mg，1-2次/d，亦可联合 吸入激素，如布地奈德雾化液2mg+沙丁胺醇雾化 液2.5-5.0mg+异丙托溴胺1mg，3-4次/d。 全身用药时间经验上以喘鸣音基本消失，可以过 渡到雾化吸人为止。
参考文献
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1、《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会—— 糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用 2、成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 3、GOLD 2013
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COPD激素治疗的理论基础
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从2013年GOLD对COPD定义可以看出，持续性气道炎症伴随疾 病整个过程。稳定期以中性粒细胞和巨噬细胞为主导，急性 加重期嗜酸粒细胞参与炎症反应。其中气道黏膜水肿、呼吸 道分泌物滞留及平滑肌痉挛共同构成加重期气流受限可逆部 分的病理基础。同时，研究证AECOPD气道黏膜活检或肺泡灌 洗液中许多炎症因子明显增加，而激素干预能遏制上述炎症 介质。 AECOPD包括了感染诱发的急性炎症与非特异性炎症参与的炎 症反应过程，特别是反复喘息发作的患者。因此，理论上， 许多AECOPD患者适当的激素治疗是必要的。
AECOPD为什么要使用全身激素？
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AECOPD住院早期首先建议全身激素用药的理由主要 是担心患者病情危重难以保证吸人激素肺内沉积 量，同时患者当时常常伴随某种程度全身炎症反 应，全身应用激素更适合。
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激素选用原则： AECOPD患者往往合并有感染、高龄，必须在避免激 素不良反应前提下有限使用。 理想条件：作用迅速、全身不良反应小、气管-支 气管沉积量大且留置时间长、局部抗炎效果好、 给药方便且经济实惠 全身激素：泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、甲泼尼 龙 雾化吸入剂：布地奈德雾化液（普米克令舒）
给药途径如何选择？
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口服激素：患者神志清楚、能够进食且无明显胃 肠反应、喘息症状明显但一般情况尚可、有二氧 化碳潴留但无酸血症(pH值在正常范围)、呼吸急 促不能配合雾化吸入治疗，或者不耐受雾化吸入 静脉：神智障碍、胃肠反应明显甚至急性胃黏膜 病变、双肺喘鸣音显著或呈“寂静肺”、血气分 析呈明显酸血症(重度呼吸性酸中毒或呼吸性酸中 毒合并代谢性酸中毒)、有其他机械通气或入住IC U指证等应当给予静脉注射激素。如甲强龙40 mg1 次／d或2次／d．哮鸣音明显且持续还可加量。
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药理学特点：适当的水溶性保证其在气道黏液层含 量，较高的脂溶性有助于迅速通过气道上皮细胞 膜，与胞浆激素受体结合进入胞核，启动受体反 应原件相关炎症蛋白转录机制，抑制炎症因子产 生；同时在上皮细胞内可以发生酯化作用而存储 ，延长作用时间。另外布地奈德还可以通过非经 典途径直接经膜受体进入细胞。因此具有迅速、 持久强效的局部抗炎效果。 二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化液，不适于AE COPD患者。
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地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮 质激素。地塞米松结构上无亲脂性基团, 水溶 性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合 而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与 气道黏膜组织结合较少, 导致肺内沉积率低, 气道内滞留时间短, 难以通过吸入而发挥局部 抗炎作用。另外, 由于其生物半衰期较长, 在 体内容易蓄积, 对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的 抑制作用也增强, 因此不推荐使用。
糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用
慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗
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适应症： 1、FEV1<50％并有临床症状及反复加重的重 度、极重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住 院者。
呼吸疾病激素的用药方法
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1. 吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身
来自百度文库
不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。 2. 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的 药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免 疫过程。口服激素4小时后才能起效。 3. 静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的 疗效，多用于重症病人。
AECOPD
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急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰 和气短、喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓 性，可伴发热等。
糖皮质激素对COPD患者的作用机理
减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌亢进
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上调β2肾上腺受体激动剂的敏感性
降低气道高反应性
减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者
生命
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COPD患者急性加重期全身应用糖皮质激素可以缩 短康复时间，改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分 压（PaO2）（A级证据），并降低早期复发的危 险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。