肺移植患者的麻醉处理会议

• 高铁血红蛋白血症 高铁血红蛋白0%-15%无症状，15%-20%无症状性发绀， 20%-25%进行性酸中毒，50%-70%时昏迷，>70%致死
• 严重的气道阻塞（哮喘、囊性纤维化、肺气 肿）增加肺过度充气的危险或直接机械通气 时产生“气体活阀作用”（只进不出），过 度气可引起残余PEEP，即所谓“自动PEEP”或 “内源性PEEP”
• 自动PEEP引起肺过度充气，降低静脉回流， 直接压迫心脏，引起循环功能衰竭
必要时脱开连接呼吸机接口排气、解除对心脏的压迫
• 在双肺移植中，当第2 个肺开始移植时，肺动 脉的阻断势必导致全部心排血量要灌注到刚刚 移植后的第1个肺中
• 和移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增 加和肺动脉高压可引起肺水肿
• 在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避 免体外循环是更为谨慎、有价值的选择
初级阶段的选择 36
肺移植受体肺高压的特点
肺移植患者的麻醉处理要点
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
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本专题目的
根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验 提出肺移植麻醉管理上的要点
与外科医生沟通
增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊
共同目标：促进我国肺移植工作的进展
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术中麻醉医生的工作任务和目标
任务：使患者 • 安全 ------• 无痛 • 舒适
肺移植患者循环系统功能的变化
容量、容积、心脏关系
脆弱易崩溃
应激→收缩 CO2↑ →舒张
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
欠缺
心脏
完整性、正常的舒缩功能
直接手术操作干扰
心泵功能:次序、协调收缩
低氧、二氧化碳蓄积
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实现呼吸功能的解剖基础
• 气道：是沟通肺泡与外界的通道 • 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 • 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
生理功能的维护，应激调控
镇痛又要避免对呼吸、 循环功能的进一步损害
目标：三个满意 • 患者（含家属） • 术者 • 自己（含本行业专家）
建立在安全的基础上 良好的预后、最低的费用
静止、暴露清晰的术野
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安全 ------不仅仅是监护仪器上的数据
安全是基础
？？
呼吸 循环
组织灌注
气体交换
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肺移植病人的特点
• 半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可见在外周血管阻力 不变的情况下肺血管阻力下降
• 常用量5-20ppm，最佳<20ppm，一般不主张超过 40ppm
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吸入NO的毒性作用
• NO氧化生成NO2 暴露在氧气中的NO很快被氧化为NO2，并转化为过氧 化氮化物（OONO)又快速降解为细胞毒性物质：羟 自由基 肺损伤
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
• 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
• 1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
➢肺气肿病人单肺通气中较少发生缺氧，可 能的解释是由于其动态过度肺膨胀诱发的 内源性PEEP
我院病例在单肺通气时无低氧血症，但呈现严重高碳酸血症
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• 从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神 经系统的敏感性，使循环系统的危险性 增加
• 但我院患者在二氧化碳蓄积时，其循环 功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄 积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理 上提供了有利的一面
胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况
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病例
术前状态
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1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡
2 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床、贫血
3 矽肺
高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状
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麻醉诱导注意事项
• 免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制 • 心理安抚更显重要 • 吸氧、半卧位下入手术室 • 麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制 • 双腔支气管（一般用左支） • 根据病情选用适宜的通气模式
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麻醉诱导与维持
• 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标， 缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧 下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及维 库溴铵0.1mg/kg
• 术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1， 咪达唑仑5mg·h-1 ，间断注射维库溴铵、必要 时吸入异氟醚
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麻醉处理上的难点
➢麻醉诱导
加剧
• 麻醉药物的心血管抑制 血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重
• 负压自主呼吸 正压机械通气 呼气困难 CO2蓄积
回心血受阻 心排血量下降
血压下血降压下
降
梗阻 气
道 O2
通气过程
CO2
？
or
换气过程
动 力
胸壁的完整性 弹性、肌力 （营养等）
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肺移植患者三个方面可能均存在问题
问题所在，调整重点、难点，有时甚 至不可能调整到摆脱威胁生命的状态
梗阻
体外循 环支持
气 道 O2
通气过程
？
CO2
动 力
or 营养不良，肌力
下降，中枢调控 换气过程 麻痹（等） 9
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麻醉方法与术后镇痛
• 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 • 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛
国外更多选择
权衡利弊
利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻 醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血 肿的风险
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术中液体管理
• 术中量出为入并在保证循环功能稳 定的基础上，以尽可能限制液体为 原则进行输液管理
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• 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，
痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于
停搏
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经验告诉我们对支气管扩张病人
• 先行单腔气管插管 • 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管
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单肺通气引起的变化
• 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气 （取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技 巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医 生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作
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术中监测
• 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、 CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等
• Sonoclot监测凝血与血小板功能 • 经食管超声心动图TEE观察心脏活动
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组织脏器保护
• 抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、 洛塞克
• 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉 吻合开放前每侧给予泼尼松500mg
• 终末期肺疾病患者
➢终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐
受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红
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细胞增多
麻醉、手术干 扰、单肺通气
呼吸、循环功能的代偿能力差
呼吸、循环衰竭 5
循环系统功能
容量、容积、心脏关系-相适宜
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
心脏
完整性、正常的舒缩功能
心泵功能:次序、协调收缩
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4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床
5 双肺间质纤维化
反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
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部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气 功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症
2. 肺动脉压升高，体循环压力在血管活性药物支持下尚 能稳定，无严重缺氧
应用扩血管药物药（如吸入NO或PGI2、PGE1 iv）
+正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、 去甲肾上腺素） 外科手术继续
3. 经2处理体循环压力无法维持，或出现严重缺氧和/或
高碳酸血症
CPB
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抗凝问题
• 单肺移植不用肝素 • 术中用凝血与血小板功能监测仪观察其变化 • 双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺）前
手段：扩张肺血管
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右心衰竭 左心回血↓ 左心CO ↓
低血压
肺动脉高压的治疗
体循环血管扩张
肺动脉高压 扩血管药物
肺血管扩张
肺血管阻力下降
α受体阻断药 硝酸盐类药物 前列腺素E1 米力农类
NO吸入 前列环素吸入
左心衰竭
肺动脉压力下降
右心负荷减轻
左心功能改善
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肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊
扩血管药物
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被迫紧急CPB后问题多多！！ --------严重出血
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CPB下双肺移植术
• 我院双肺移植9例，最先2例未用体外循环， 6例在体外循环下完成
• 在即将完成一侧肺移植前即刻，即在肺动脉 开放前经主动脉和右心房插管，用肝素涂层 氧合器及离心泵体外循环（CPB）下进行肺 移植
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在双肺移植术中，移植肺的早期失功能 是一个挑战性问题
血管扩张
体循环压力（BP）下降
心肌及全身脏器组织供血不全
右心功能不全
右心室血液淤滞
左心功能不全
左右心不平衡
血管扩张 肺动脉压力下降 右心室后负荷下降 左心室前负荷增加 左心室心排血量增加 血压升高 心肌供血改善 左心室射血、排空增加
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改善心肌灌注
正性肌力药物
强心：有利右心排空、左心充盈与排空
强心，有利右心排空
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局部肺大疱致使回心血量明显减少，BP下降 26
在肺切除、移植肺中潜在呼吸循环衰竭的危险
• 手术操作 心肺功能干扰大
BP↓
• 单肺通气 气道阻力↑ 肺内压↑
肺动脉阻断
肺动脉压力升高
右心负荷增加 回心血量↓
V/Q更失衡 缺氧加剧
右心衰
左心衰
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肺动脉阻断后的三种情况
1. 肺动脉压力无明显变化 外科手术继续（罕见）
缩血管副作用
肺血管淤血减轻
血压升高
肺血管收缩
肺动脉压力升高 肺动脉压力下降
？ 如何寻求一个平衡点？希望更多地 发挥其正性作用而降低其副作用？
NO或PGI2
通过正性肌力药物和扩血管药物的 处理维持循环，以避免体外循环 40
吸入NO治疗
• 由气道吸入，经cGMP激活相关的蛋白酶，使平滑肌 松弛，扩张肺的毛细血管，改善V/Q比值，提高血氧， 并对体循环无影响
• 但所有患者对缺氧的耐受性差，一旦缺 氧情况急速恶化
起步阶段安全起见，适时体外循环支持
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调节通气的方式
• 增加吸气气流速率（I:E>1:3），延长呼气 时间降低呼吸频率（6-10次/min）
• 允许性高碳酸血症，可允许PaCO2高到临 床可接受范围内
• 用压力控制模式通气
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注意避免动态过度肺膨胀
国外资料显示
• 大约30%需采用体外循环 • 在这些体外循环的病例中33%是因肺动脉
高压的原因在术前预期采用体外循环， 66%是因为术中血流动力学不稳定或气体 交换不正常而需采用的 • 体外循环降低右心的后负荷，减小右心衰 竭的可能性
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惨痛的教训
• 病例2 在完成单侧肺移植行另一侧肺移植时， 恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基 础上又遭受了血流过度灌注之打击，PaO2进一 步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒 于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为 复杂的问题终于不治而亡
用 肝 素 0.5-1mg /kg ， 争 取 将 ACT 控 制 在 200 秒 以下，以减少术中出血 • 吻合毕 ，根据需要用血小板等促进凝血制品
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是否需要体外循环？
• 预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP， CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化 5min，如能耐受则结扎肺动脉，然后分 离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺 后开始移植；如阻断后不能耐受，应在 CPB下进行肺移植
• 一般都有、程度不同
• 并非都是血管内膜和平滑肌细胞过度增长之故，一种 突然的急性反应（如一侧肺动脉阻断）造成动力性肺 血管阻力增加、右心室负荷增加也是主要成分
• 术中增加肺动脉高压的因素甚多，如缩血管药物、高 碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等
急性肺血管阻力增加 肺动脉高压 右心室功能衰竭
治疗的目的
• 单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂 造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分 钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有 限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现
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单肺通气时改善氧合的措施
• 通气侧肺予以PEEP 、非通气侧肺CPAP及间 断膨肺 不太可能
• 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？？
超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压 10
麻醉诱导前准备
• 术前宣教，心理疏导 • 在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续
用药治疗直至手术 • 按照计划术前常规应用免疫抑制药物 • 根据病人情况及配合程度应用镇静药 • 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至
手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2 蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病 人术前未用药