10第十章 围手术期处理(外科学第七版)

第十章围手术期处理

围手术期处理(perioperative management)就是为病人手术做准备和促进术后康复。围手术期从病人决定需要手术治疗开始。创伤病人术前期可能仅数分钟，复杂病人可能需数天，以查清病情，做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。

第一节术前准备

病人的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术：例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。②限期手术：例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。③择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疵修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。

手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理和营养状态，心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。因此，必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除了常规的实验室检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的检查评估，以便发现问题。估计病人对手术的耐受力。

(一)一般准备包括心理准备和生理准备两方面。

1.心理准备病人术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气对病人作适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。同时，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签署。为挽救生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。

2.生理准备是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。

(1)为手术后变化的适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前2周应停止吸烟。

(2)输血和补液：施行大中手术者，术前应作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正。

(3)预防感染：手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染。例女口：及时处!理龋齿或已发现的感染灶；病人在手术前不与催患感染者接触。严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等是防止手术野感染的重要环节。下列情况需要预防性应用!抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤、大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植人人工制品的手术；⑧脏器移植术。

(4)热量、蛋白质和维生素：由于手术创伤和术前后的饮食限制，必然会使机体消耗增加，热量、蛋白质和维生素摄入不足，以致影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。因此，病人术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素。

(5)胃肠道准备：从术前8-12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

(6)其他：手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管。术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。

(二)特殊准备除要作好上述一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好多方面的特殊准备。

1.营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。因病致体重下降>200o，不仅死亡率上升，术后感染率也会增加3倍。因此，术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白<0. 15 g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。

2.脑血管病围手术期脑卒中不常见(一般为<100，心脏手术约为200-500)080%都发生在术后，多因低血压、

心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

3.心血管病高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征(withdrawal syndrome)。血压在160/100 mmHg VI 下，可不必作特殊准备。血压过高者(X180/100 mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。对原有高血压病史，进人手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术。

对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。有时甚至需要外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。常用Goldman指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症(表10-1)。对年龄)40岁，接受非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症随总得分的增加而上升：0^-5分，<100；6-v12分，7肠；13一25分，1300 (2%的死亡率)；>26分，7800 (56%的死亡率)。Goldman指数的优点是半数以上的积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减11分，心肌梗死延期手术减10分等。

表10-1 Goldman指数

临床所见得分临床所见得分

第二心音奔马律或静脉压11 心肌梗死发病<6个月10 任何心电图>5个室性早搏/min 7 最近心电图有非窦性节律或心7 房期前收缩年龄>70岁 5 急症手术 4 胸腔、腹腔、主动脉手术 3 显著主动脉瓣狭窄 3 总的医疗条件差 3

4.肺功能障碍术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。胸部X线检查可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常；红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；Pa02 < 8. 0 kPa(60 mmHg)和PaC02 > 6. 0 kPa (45 mmHg)，围手术期肺并发症可能增加。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第1秒钟最大呼气量(forced expiratory volume in1s, FEVI) <2 L时，可能发生呼吸困难，FEVl < 50 0 o，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。

如果病人每天吸烟超过10支，停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-v2周；如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药；喘息正在发作者，择期手术应推迟。

5.肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌醉升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖贰类抗生素和放射性造影剂)等。实验室检查血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌醉等，对评价肾功能很有帮助。术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非91体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。与外科有关的急性肾衰的病因几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起有效循环血容量减少，导致缺血性肾小管坏死。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。

6.糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升5000。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况，并作相应处理：①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙腮(chlorpropamide),应在术前2-v3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5. 6^-11. 2 mmol/L)较为适宜。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的、未被认识的低血糖危险性更大。

7.凝血障碍常规凝血试验阳性的发现率低，靠凝血酶原时间(prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.200。所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。病史中询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下癖斑、鼻出血或牙酿出血等；是否同时存在肝、肾疾病；有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林、非街体抗炎药物或降血脂药(可能导致维生素K缺乏)，抗凝治疗(如心房纤颤、静脉血栓栓塞、机械心瓣膜时服华法令)等。查体时应注意皮肤、粘膜出血点(紫瘫)，脾肿大或其他全身疾病征象。术前7天停用阿司匹林，术前2-v3天停用非街醇类抗炎药，术前10天停用抗血小板药嚷氯匹陡(ticlopidine)和氯毗格雷(clopidogrel)。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。当血小板<5X109/L，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达7. 5 X 109 /L；神经系统手术，血小板临界点不小于lOX 109/L。脾肿大和免疫引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议常规预防性输血小板。紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝(DDAVP, 1一脱氨_8右旋一精氨酸加压素)，输血小板。冷沉淀物(cryoprecipitate)