湿热证的治与禁

湿热证的治与禁（吴智兵副教授）

湿热证是由湿邪和热邪蕴蒸缠结为患所致的病证，可源于外感，也可因于内生，或外感与内伤相合所致。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易于阻碍气机，困耗阳气，热为阳邪，易耗津伤阴；若湿邪和热邪分而为病，病机较单纯，如果湿和热相合为病，则热处湿中，湿蕴热外，如油入面，胶着蕴蒸，难分难解，病机往往变得复杂；辨证时不但要辨病邪所在部位，还要辨湿与热的偏盛；治疗时既要注意祛湿而不助热伤阴，又要注意清热而不伤阳碍湿，所以湿热证的治疗较寒湿证复杂。

薛生白指出“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”（《湿热病篇》），然而其治疗却“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”（《温病条辨·中焦篇》），针对这种两难治疗境地，叶天士提出“……渗湿于热下，不与热相搏”、“分消上下之势”（《温热论》），薛生白提出“当三焦分治”、“以分利为治”（《湿热病篇》）等治疗原则，后世归纳为“分解湿热法”。那么，临床应怎么运用分解湿热法，宜采取哪些具体治疗方法，要注意哪些问题，本人拟根据历代医家都有关于湿热证的治则、治法与治禁的论述，结合个人的心得讨论如下。

一、明确治湿与治热熟为主

湿热证以治湿为主还是以治热为主？有人主张应以治湿为主，因为热邪是无形之邪，而湿邪是有形之邪，是导致气机阻滞和湿热证缠绵难愈的主要因素，湿邪得去，全证皆可顺水推舟，收功可待，故多数情况下应以治湿为侧重点。但也不可一概而论，应分析湿热证的来路和辨湿热的偏盛。

根据湿热的偏盛，按常规湿盛则祛湿为主，热盛则清热为重。另外还要结合湿热证的来路，具体分析湿邪是本邪还是标邪，如果湿邪是本邪，则应以治湿为主，如果湿邪为标邪则当以治热为主。一般来说湿热证的形成有三种途径：一是由湿邪郁而化热而成湿热，即刘河间所谓“积湿成热”；对于这种情况当以祛湿为中心，正如叶天士所说“热从湿中而起，湿不去则热不除也”、“热从湿中而出，当以湿为本治”，如果过于清凉容易伤阳；二是阳热怫郁，热蒸湿动而致湿热者，如刘河间说：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也”（《宣明论方·水湿门》），对于这种情况，应以治热为主，热去水安而湿自消，如果重湿轻热而过于辛散，则容易化燥入血。三是湿热本自来，即初感病因就是湿热病邪，这种情况下的湿邪也是本邪，多数仍应以治湿为主，必要时结合湿热的偏盛综合考虑。一般来说，由湿邪郁而化热而成湿热者多表现为湿盛，这种病人多平素脾运不佳而胃阳偏旺，发病方式可来自外感或（和）来自内生，病初无或少热象；因热蒸湿动而成湿热者多表现为热盛，起病多因于外感，初期无或少湿象；湿热本自来者大多也来自外感，由中气的虚实决定湿与热的偏盛。

二、宣通散发湿郁而防过燥

湿邪重浊粘滞，其主要的致病特点之一就是困阻气机，气机阻滞又加重湿邪的郁滞，所以调畅气机是宣通散发湿郁的关键。

在诸多调畅气机的方法中，宣通肺气显得尤为重要，其一因为“肺主一身之气，气化则湿亦化”；其二因为肺在上焦，宣通肺气有“提壶揭盖”的作用，有利于水湿从下焦水道而出，即华岫云所谓“开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”。

叶天士所说的“开泄”和薛生白所说的“辛开”是宣通湿郁的代表方法。所谓“开泄”，即以杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金等宣通气滞，开泄中上，以清源洁流，此即所谓“开窗牅”之理，这

一方法对于湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者较为适宜，方如三仁汤、上焦宣痹汤、三香汤等。所谓“辛开”，就是以辛燥畅中之品如厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等，开达中焦湿郁，以上输下布，此即华岫云所谓培燥土之理，适用于湿邪偏盛于中焦、膜原者，方如加减正气散、达原饮等。对于湿热阻滞肌肉经络者，可用防己、木瓜、苡仁等宣通经络，方如二加减正气散、中焦宣痹汤等；对于湿热阻滞肠道气机者，可用枳实、槟榔、皂荚、蚕砂等导浊通滞，激浊扬清，方如枳实导滞汤、宣清导滞汤等；湿热蒙蔽心包、机窍者，可用石菖蒲、郁金、香豉等通窍开闭，方如菖蒲郁金汤、三香汤等。

当然，宣散湿郁、调畅气机要注意不要过于辛散温燥，一般湿邪一散即要减其制，或转以清热为主。另外，调畅气机不仅仅限于使用理气宣通之品，凡能使邪气郁滞减轻的方法都能起到调畅气机的作用，如利小便、发汗、通便等常用的驱邪方法，可驱除阻滞于气机道路上的邪气，使气机条畅。

三、清解蕴热而防伤阳化燥

清解蕴热的目的是使蕴结于湿中热邪透发消解。叶天士对于热邪偏重的湿热证，提倡用“苦泄”法，即以苦寒泄降之品，使热邪下趋，这一方法适用于病偏中下焦气分者；当然，苦泄之时多配合辛开，这样才更有利于使热邪从湿邪中透发出来而下泄。若病偏上焦气分者，可用栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解。刘仕昌教授临床喜用青蒿和黄芩配伍，透解湿中郁热，取青蒿既可走表，又可入少阳走气分，还可入营血走阴分，能入能出、能清能透之性，黄芩归肺胃大肠经，既能清气分邪热，又能除中焦湿热，而湿邪终归中焦脾胃所以两者配伍，能透解上中下三焦湿中之郁热，刘老多年来应用于临床，每获良效，对于湿热证湿热俱重或热偏盛者尤为适宜。

但是，清解之品大多寒凉，甚至苦寒，不可过用。叶天士指出“……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”（《温热经纬·叶香岩外感温热篇》），也就是说寒凉太过易伤阳，对于由湿郁而成湿热者或湿热本自来者，尤为如此。此仅言及其一，过于寒凉或苦寒还有碍于化湿解郁，甚至导致化燥失润，因为水液得温则能运行流动，生理状态下机体水津阴液得阳气的温运则能布散全身，滋润营养四肢百骸，而寒性凝滞，过于寒凉则不但湿邪不能得到温化宣散，还可使正常水液凝滞不布，机体失润而成燥，此即王孟英所谓“阴凝则燥”（《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》雄按），也是俗谓“苦寒化燥”的机理。

四、驱湿外出防伤正

驱邪是治疗外感热病的重要法则，邪气外出不仅能减轻病势，还能起到通畅气机道路，减轻气机郁滞的作用。对于湿热证，粘腻重浊的湿邪是阻滞气机的主要因素，如叶天士所说“湿热阻气”、“秽湿内著，气机不宣”、“湿久生热，气阻不爽”等，都是强调湿邪阻滞气机的重要作用，所以只有祛除体内的湿邪，才能更好地解除气机的困阻，使热从湿中分解出来，故叶天士有“清理湿邪，气机升降自安”、“湿走气自和”之论。常用导湿外出的方法有利尿、发汗和通下，合理使用这三法，对治疗湿热证有很大帮助。

①利尿祛湿：张仲景指出“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”（《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》），刘河间进一步指出“治湿之法，不利小便，非其治也” ( 《素问病机气宜保命集·病机论》 ) ，华岫云在《临证指南医案·湿》按语中指出：“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”，说明无论是寒湿还是湿热都可使用淡渗利水法驱邪外出。而且，不论邪在上焦、中焦，还是下焦，都可使用，此乃华岫云所谓“开沟渠以泄之”之理，叶天士对于湿热初入肺卫即用芦根、滑石之流以渗湿于热下，使湿不与热相搏，观吴鞠通治方，无论是在上焦篇治湿热初起郁闭肺卫的三仁汤、上焦宣痹汤，还是中焦篇治湿热困阻脾胃、肌肉经络的诸加减正气散、黄芩滑石汤、中焦宣痹汤等，或是下焦篇治湿