困难群体医疗保障问题探析

卫生经济研究2007.10医保天地

困难群体是社会困难群体的简称,是目前学术界比较热门的研究对象。学者们分别从社会学、经济学、政治学和法学等角度,对困难群体进行了各自的界定,但并没有一个统一的认识。笔者认为,困难群体是一个相对的、集合的概念,是对在政治、经济、文化以及生理健康等方面处于弱势地位人群的总称。经济利益上的贫困性、生活质量上的低层性、承受能力上的脆弱性和需要救助性构成了困难群体的共同特征。国家劳动和社会保障部社会保险研究所何平所长认为(何磊, 2002),困难群体主要包括一是下岗职工,或已经出了再就业服务中心但仍然没找到工作的人,这部分人中,女工多、年龄大、知识层次和再就业能力较低,没有稳定的收入来源;二是“体制外”人员,即那些从来没有在国有单位工作过,靠打零工、摆小摊养家糊口的人,以及残疾人和孤寡老人;三是进城的农民工,他们没有享受到城镇劳动者的同等待遇,劳动权益得不到保护;四是较早退休的“体制内”人员,这部分人主要是从集体企业退下来的,当初退休时工资水平非常低,加上各种补助每月收入也不过两三百元,生活在大都市,这点钱仅够吃饭,而且原来单位现在要么破产,要么“奄奄一息”,没人为他们交纳医疗等社会保险。笔者认为,除此之外,困难群体至少还要包括两类人,即收入较低的贫困农民和久病、重病无钱医治的人及其家属。根据郑功成的《社会保障与困难群体保护》报告统计分析,目前我国困难群体规模在1.4亿～1.8亿人左右,约占全国总人口的11%～14%;来自国务院扶贫办的最新数字表明,截至2005年底,我国贫困人口有2610万人;根据亚洲开发银行最新的一份年度经济、金融和社会指标统计报告(《亚行2005年关键指标》),中国有1.73亿每天收入不足1美元的赤贫人口(邓津文,2005)。

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,是指国家和社会团体对劳动者或居民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时,对其提供医疗服务或对其医疗费用给予经济补偿而实施的各种制度的总称。我国目前的医疗保障体系是由基本医疗保险、大额医疗费互助制度、公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助和商业医疗保险等几部分组成。医疗保障制度是社会保障制度体系不可或缺的组成部分,是建立和完善社会主义市场经济体制的一个重要方面。但是长期以来,我国的医疗保障制度理念并没有一个准确的定位,而是从一个极端走向另一个极端。改革开放前,我国计划经济体制下的公费医疗、劳保医疗制度强调在特定人群中的绝对公平和均衡性;然而随着改革开放后市场经济理念的确立,医疗保障不是缩小了社会分化和差距,而是加剧了整合难度;在医疗保障制度研究上,效率优先的经济学视角正日益弱化其社会保障功能。在这种情况下,困难群体的医疗权益越来越难以得到保护,日益成为影响其身体健康及社会稳定、经济长期持续发展的重大障碍。

笔者认为,完善我国的医疗保障制度,切实保障困难群体的医疗权益,首先必须纠正基本的认识偏差,确立以公正为基

困难群体医疗保障问题探析

许伟

(浙江省医保中心,浙江杭州310007)

摘要:解决困难群体的医疗保障问题,是构建社会主义和谐社会的一个重要任务。文章从我国城镇职工基本医疗保险的研究背景出发,在对困难群体基本概念进行阐释的基础上,分析了我国医疗保险制度存在的缺憾以及困难群体医疗保障的现状,同时借鉴国外困难群体医疗保险制度的经验,提出了建立健全我国困难群体医疗保障问题的思路。

关键词:困难群体;医疗保障;医疗保险;新型农村合作医疗

中图分类号:R197文献标识码:A文章编号:1004-7778(2007)10-0010-05

Problem discussion of health insurance for p oor g rou p

XU W ei

(Zhe j ian g Center of H ealth Insurance,Zhe j ian g H an g zhou310007,China)

Abstract:Increasin g the health insurance covera g e of p oor g rou p is an im p ortant task to build socialistic harm onious societ y.T his article ex p lored the flaws of national health insurance s y stem and current situation of p oor g rou p’s health insurance from the back g round of Basic H ealth Insurance for em p lo y ees and the definition of p oor g rou p.And m eanwhile,it p rov ided su gg estions to ex p and p oor g rou p’s health insurance covera g e b y usin g other countries’health insurance for the p oor as reference.

K e y w ords:p oor g rou p;health securit y;health insurance;New Rural C oo p erative M edical S y stem

Health E conomics Research,2007.10 10

2007.10卫生经济研究

本价值取向的医疗保障理念;其次要加快社会医疗保障立法步伐,尽快建立完备的社会医疗保障法律体系;再次应在公正理念指导下,重点以社会医疗保险制度覆盖范围的扩大和保障水平的提高以及社会医疗救助制度的加强与完善为突破口,以补充医疗保险和商业医疗保险的完善作为必要的补充来加快我国多层次医疗保障体系的建设,最终达到人人享有医疗保障的医疗保障制度改革目标。

一、我国困难群体医疗保障的现状及存在的问题

1.我国困难群体医疗保障的现状

(1)参加基本医疗保险人数甚少。《中华工商时报》零点调查公司于2004年12月完成的一项调查《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》表明(杨秋兰,2005),城市高达65.7%的居民没有任何医疗保险;农村高达79.4%的居民没有任何医疗保险。在困难群体中,仅有部分国有破产企业一次性安置人员参加了基本医疗保险,绝大部分地区对失业的城镇居民、残疾人和孤寡老人、农民工的参保问题还没有明确规定,基本医疗保险也无从谈起。

(2)几乎无人拥有商业医疗保险。据最新的一份居民调查资料表明,目前,我国城镇居民购买商业保险的比例为37.1%,但是困难群体几乎无人拥有。其原因主要是:商业医疗保险的保费相对高昂,困难群体无力承担。统计资料表明,欲想获得20000元以上商业医疗保险的住院医疗保障,年均需支付1200多元的保费。另外,商业保险公司在审核及理赔上非常严格,那些年老、残疾、健康状况较差的困难群体往往被拒之门外;商业保险公司开办的医疗保险多属附加类险种,主要是附加重大疾病保险和住院补贴保险等,而对于一般群体最为关注的日常门诊涉及较少。因此,商业医疗保险缺乏吸引力。

(3)缺少其他医疗保障。目前我国的社会福利还不够普遍,不仅涉及面小,而且仅着眼于解决温饱问题。可以说,困难群体的医疗保险问题还没有其他途径来解决。

2.存在问题

(1)道德风险。保险市场存在的道德风险是在无监督条件下个人追求利益最大化的必然结果。人们在参加医疗保险后,出于追求效用的最大化,可能减少或不作出规避风险的努力,毕竟,规避风险也是有成本的。因而,有了保险后反而可能接受较多的不利于健康的生活方式,或不如以前那样注意自身的健康状况。同时,由于有了保险,人们倾向于增加医疗消费,因为消费支出可以由保险机构部分或全部承担。由政府强制性实施的社会医疗保险因政府的介入,原由市场承担转为政府面临的道德风险不仅同样存在,而且有加剧的趋势。一是在对参保人的监督方面,无论是监督力度还是监督手段,政府不比市场做得更好,反而有可能因监督激励机制的减弱,降低道德风险的成本,助长参保人的不良行为,如有些参保人到医院超量配药,卖药换取现金或给未参加医疗保险的亲戚朋友服用,出现“一人参保,全家吃药”的现象;二是在医疗保险市场化的情况下,根据自愿原则必定有一部分人不愿意参加医疗保险,而在政府介入后,这些人被强制参加了,为了收回其付出的保险费用,道德风险必然产生。

(2)政府财政压力。从世界范围来看,社会医疗保险制度大体上可以分为医疗保障型和医疗保险型两大类。医疗保障型是指政府对所有需要医疗的居民,不论其贫富均提供近乎免费的医疗和保健服务;政府通过征税筹集资金,资金的分配和使用由政府实行计划管理。医疗保险型是指政府强制全民参加医疗保险并仅对保险范围内的医疗需求给予保障;医疗保险基金主要来源于雇主和雇员缴纳的保险费,对没有能力缴费的低收入贫困阶层适当予以照顾。不管是哪种社会医疗保险,实施的结果都是用于医疗方面的公共支出或保险费用开支呈现飞速增长的趋势,给国家财政带来沉重的压力。即使是在保险模式下,医疗保险基金收不抵支、面临破产的威胁,最终还是要由国家财政来兜底。

(3)医疗资源浪费和国民福利损失。在医疗消费完全市场化的情况下,人们将根据自身的健康状况决定是否需要消费以及需要消费多少;而医疗服务供方也将根据市场需求来决定供给数量和价格。市场竞争会使医疗资源的配置达到或接近最优或次优。在政府介入并强制性实施社会医疗保险计划后,医疗消费需求被不合理地人为扩大了。这样必将导致医疗服务供给增加,或者医疗服务价格上涨(这是在医疗服务市场进入受到政府管制时由于医疗服务供给受到限制而产生的结果),医疗资源配置因此被引致一种非效率状态。同时,由于医疗消费需求被政府加了保险,医疗服务供方不愁没饭吃,因而“不思进取”,服务质量下降,严重地损害了需方的利益,在医疗服务市场存在市场准入壁垒时情况更是如此。

二、国外困难群体的医疗保障情况

困难群体不是我国所独有,在落后国家、发展中国家,甚至发达国家均存在着困难群体。世界各国的经验表明,不妥善解决困难群体的医疗保障问题,势必会影响生产力的提高和经济的可持续发展,还会影响社会的安定。在许多国家的医疗保障体系中都会对困难群体作出一些制度安排或政策规定。这些规定和做法,对我国建立和健全困难群体的医疗保障制度有一定的帮助。

对困难群体医疗保障的制度安排,各国的差异较大,大致可分为四种类型。一是由政府出资建立单独的医疗救助制度,比较典型的是美国对低收入人群的医疗救助制度和对老人的医疗照顾制度;二是通过政府立法免除低收入人群的缴费或纳税义务,统一纳入一般收入人群的医疗保障制度,如英国、瑞典、芬兰、德国、意大利等实行国家卫生服务保障制度的国家,对低收入和无收入的人群,都纳入保障的范围,不论他们是否有纳税的能力;三是通过政府代缴费用参加一般收入人群的医疗保障制度,这种方式存在于实行社会保险制度的国家和地区,政府财政作为低收入和无收入人群的代表,向医疗保险基金组织缴纳费用,如我国台湾地区的全民健康保险制度规定,低收入户的保费额度按平均缴费额度计算(约925元/月),全部由政府财政负担;四是混合救助制度,主要做法是减免医疗服务机构医疗服务费用和政府对发生的医疗费用给予补贴相结合,这在一些发展中国家中实施较多。

1.美国困难群体的医疗保障

美国的“医疗援助计划”诞生于1965年,其对象包括五类人。(1)AF DC(援助有抚养孩子负担的家庭计划)和SSI(补充保障收入计划)的援助对象,前者主要救助贫困的单亲家庭和

医保天地

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