上海市二级综合医院等级评审标准方法解读

评审内容与方法－医政管理及医技
影像科
现场检查 X线机、CT、MRl 、DSA、超声等设备 医学影像诊断报告，查医师资质，并有上级医师复核签字 人员访谈 仪器设备使用管理、维护、超声探头消毒等知晓情况 放射防护知识知晓情况
医政检查分工—医政管理内、外组
评审内容与方法－医政（内、外）
评审内容
医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组） 医疗制度与规章（科室） 教育培训与考核 诊疗组织体系（三级查房组织体系） 手术分级管理和手术医师能力评价 病情评估 诊疗行为规范 手术预防性抗菌药物应用 非计划再次手术管理 医疗服务连贯性 出院指导 患者安全 患者权益
评审内容与方法－医政（内、外科室）
评审方法：
评估重点领域 访谈医护人员 采访患者及家属 查看记录
查问看
外科病区现场评审流程图
床位、各级医师 名单、排班表
查房内涵
医师资质
三基、制 度、职责
危急值报告
培训考核
口头医嘱
病区设置
★三级医师查房
★医嘱规范
费用告知
诊断风险 诊疗方案 有创操作
规章制度 年度计划 质量讲评
有药历；自制制剂批准文号 存－“毒、麻、精、放”、高危、易制毒应实行“三级五专”管理 用－安全用药，不良反应及药害事件监测，合理使用抗菌药物
评审内容与方法－医政管理及医技
药剂科
人员访谈 药学人员相关药事法律、法规和规章 药事管理委员会成员对委员会会议内容 药库人员药品质量问题报告途径 现场检查 中药饮品管理 药库布局 特殊药品“三级五专”管理和警示标识 药品贮存和效期情况 药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行
素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实 消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及
正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点 部门、重点部位的管理符合要求
评审内容与方法－医政管理及医技
医院感染 访谈员工 医院感染相关基础知识的知晓情况 医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况 消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况 现场检查 ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼
评审内容与方法－医政管理及医技
医务处—资料检查
医疗质量管理组织（相关委员会） 医疗质量管理与改进体系（院长－职能科室－科主任） 医疗制度建设与完善：落实和改进、效果等资料 医疗风险管理：职能部门指导、监管、评价、反馈，减
少负面事件发生 医疗质量控制、安全管理信息数据库 手术分级管理：手术医师分级授权制度、资格能力评价
有病理报告，病理诊断未填写
缺主任、主治、住院医师签名
（1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全
除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记 录视为无入院记录）
入院记录未在24小时内完成
（3）主诉重点突出、简明扼要、能导 无主诉
出第一诊断、20字左右
主诉描述有缺陷
评审内容与方法－医政管理及医技
影像科
资料检查 科室管理和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常
规；科主任和专业组长任职资格；专业 技术人员放射专业资质；彩超上岗证 科室设置和服务管理： 质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护 性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施 超声科仪器设备使用管理：制度和使用、维护、探头消毒记录 影像和超声诊断报告规范：
上海市二级综合医院等级评审 标准与方法解读
上海市医院综合评价（评审）中心
评审流程
必备标准：卫生局负责审核 准入标准：评审中心预审
准入标准 专家组长现场核实
基本标准 管理专家现场评审
现场评审
技术标准 技术专家现场评审
基本标准评审
1、谁来评
实行专家负责制、组长负责制
医院管理
医政管理
护理管理
医院管理专家 后勤管理专家 财务管理专家 信息管理专家
辅助科室服务：便捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条 形码、门诊药房相似药品存放警示、用药咨询、处方调配核对）， 合理性（抗菌药物分级管理）等
评审内容与方法－门急诊管理
门诊—访谈
门诊医务人员： 发热病人的分流处置、预约诊疗服务、卫生法律法规、医院规章 制度、岗位职责、医德医风、窗口服务规范等知晓情况患者：
质量小组
★患方告知
★质量控制
选择追踪患者
★诊疗规范
病史记录 （病情评估）
计划适宜 合理检查 合理用药 会诊管理
★患者安全
康复指导
腕带 查对 手卫生 患者参与
特殊药品
抢救设备 完好率 紧急替代
健康宣教 出院指导 定期随访
临床路径 单病种
实施小组 相关病历 月报表 单病种诊疗规范
手术科室围手术期评审流程图
登记，预约比例、中长期复诊预约等 门诊医疗服务质量监控：对照门诊工作制度检查日常监
管记录、投诉处理记录、门诊病史书写质量等
评审内容与方法－门急诊管理
门诊—实地察看
门诊医疗服务信息公开： 院务公开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公 告栏等，公开内容包括出诊信息，患者权利义务告知， 健康宣教内容、医保政策、价格公示、投诉方式等
护士：床位≥2.5-3:1、环境流程布局 质量管理：入出ICU标准、危重程度评分、诊疗质量评价 设施设备：设备配置及使用、药品及耗材管理、设备调配 院感监控：无菌操作、消毒隔离、手卫生、院感控制、家属探访
评审内容与方法－医政（内、外）
血液净化室
科室管理、人员资质：管理小组、制度职责、培训、预案等 科室设置、布局及服务： 科室质量管理：诊疗规范、常规、登记、病案管理及数据库 设施设备：设备档案、使用期限、库房环境等 院感监控：院感监测、传染患者隔离、废弃物处理、设备消毒 透析液质量管理： 透析器复用管理：复用要求、禁忌症、记录
门诊就诊环境：建筑布局、分层挂号收费、就诊流程、 便民措施、控烟标识及措施等
评审内容与方法－门急诊管理
门诊—实地察看
门诊设置和医师配置：内、外、妇、儿、中医等科每周5天有高级职 称医师出诊，中医门诊开设专业等
门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、姓名索引、 特殊人群就诊优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等
概念明确、运用医学术语准确
性资料。
入 院
（5）既往史/家族史/个人史/婚育史/ 月经史齐全
无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史
无体格检查
记 录
（6）体格检查项目齐全，要求全面、 系统、重点突出地进行记录
体格检查遗漏标志性的阳性体征
遗漏有意义的阴性体征
60分 未填写6分；有缺陷3分 未填写6分；有缺陷3分 未填写6分；有缺陷3分
医政管理专家（总体） 护理专家（总体） 医政管理专家（内） 护理专家（特殊科室） 医政管理专家（外） 门急诊专家 病案质量专家（2名） 外地专家
2、如何评
现场查看 资料查阅 病案检查 专业理论与技术操作考核 人员访谈 患者追踪 系统追踪
医院管理检查分工
院长：
依法执业、院务公开
组织机构和计划管理
人力资源管理
（4）现病史内容需包括发病情况、主
要症状特点及其发展变化情况、伴随症 现病史与主诉不符
状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮
食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情
有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相 况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮
关、相符；要求重点突出、层次分明、 食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴
科室年度计划和总结：
是否与医院总体目标相一致 包括绩效管理、医疗业务开展如适宜技术拓展、科 研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医 师操作能力评价与再授权管理、精神文明建设等
评审内容与方法－医政（内、外）
ICU
科室管理：管理小组、制度职责常规、预案、信息管理系统等 人员资质：准入、资质、培训、心肺复苏知识技能、培训基地 科室设置、布局：床位数2%、使用率、医师：床位≥0.5-0.8:1、
评审内容与方法－医政管理及医技
医保办
医保服务管理 能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料） 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标 ★费用控制管理 本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过
医保患者总费用的15% 本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准
阳性的感染或定植患者，了解消毒、隔离、标识和防控措施落 实情况 医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求 重点部门消毒隔离设施与工作规范
评审内容与方法－医政管理及医技
纠纷办
资料检查或员工访谈（相关职能科室） 职责明确，专职人员接待投诉 《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，宣传和培训 投诉档案完整，有处理及整改意见、汇总分析,可追溯 医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩 医疗纠纷信息按规定及时上报 现场检查或访谈患者及家属 显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程
Hale Waihona Puke Baidu
评审内容与方法－医政（病案、查房）
病史质量及单病种检查—采用统一表单 三级查房—内外科各一个病区 病区核心制度落实—六本台帐 病案管理
被评审医院
科室
住院号
评审专家
评审日期
项目分值
基本要求
检查内容
扣分
实际扣分
首页医疗信息未填写
门（急）诊诊断
病 史 首 准确填写首页各项，不能空项 页 60分
入院诊断 出院诊断 首页诊断与出院小结诊断不符合 出院情况栏未填写 医院感染栏未填写 药物过敏栏空白或填写错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误 操作名称未填或填写有缺陷
科研教学管理
后勤副院长：应急管理
后勤保障管理
医学装备管理
精神文明建设、医德医风管理与社会评价
信息组： 信息管理
财务组： 财务、收费、审计管理
医政检查分工—医政管理及医技组
评审内容与方法－医政管理及医技
评审内容

医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进
术前讨论 风险评估
方案选择 术式选择
制度流程 核查记录
手术、麻醉 医师授权
麻醉风险评估、 讨论、 风险告知
★麻醉药品 高浓度电解质
使用规范 人员知晓
★术前评估
★患方选择
★手术安全核查
★手术、麻醉 能力评价
麻醉前访视、评估
药品管理
围手术期抗 菌药物
病区或手术室
麻醉科和手术室
★术前告知
★手术部位标识
病情诊断 手术方案 手术风险
与再授权机制及考评机制；长效管理；结果公示 多部门质量管理协调相关资料
评审内容与方法－医政管理及医技
医院感染—资料检查
管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员 培训与教育：全员1次/年。重点部门护士长经培训上岗 合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料 院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因
3分 6分 3分 3分 3分 12分 3人 3分/签名 1分/项 120分 80分 30分 12分
5分
5分/项
既往史6分，余3分/项
120分 6分 6分
医政检查分工－门急诊组
评审内容与方法－门急诊管理
门诊—资料检查 门诊工作制度：门诊规章制度、各级人员岗位职责等
预检、分诊流程 预约诊疗服务：预约诊疗工作制度、流程、停诊监测，
（以上2条数据记录于表单）
评审内容与方法－医政管理及医技
药剂科
资料检查 管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主
任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育资料 药品管理 采－网上采购≥95% ，不超 “一品两规”，落实基本药物制度，
《基本用药供应目录》外的药品采购须药事会审批 管－药品质量监督管理制度；处方管理；临床药师指导临床用药，
制度流程 患者参与 现场察看
手术分级管理
手术室配置
复苏室管理
镇痛管理
★非计划再 次手术
手术分级制 度、目录
手术台 麻醉医师
人员、床 位、设备
镇痛器材药品 效果评价记录
知晓度
科室质量控制内容：
有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举 措，包括病史书写质量评价、抗菌药物使用管理、院 感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效分 析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和 临床路径的开展情况及相应的质量改进措施