肺血栓栓塞性疾病防治
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肺血栓栓塞性疾病防治
1：什么是肺血栓栓塞症（PTE）
❖ 肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的一组疾病的总称，以肺循 环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理 特征。它是肺栓塞（PE）的最常见类型，占PE的 绝大多数。
❖ 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 （DVT）PTE常为DVT的并发症。DVT与PTE实
2020/11/14
4
❖ 主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌 注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心 肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加， 可致心肌缺血，诱发心绞痛。
❖ 栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大； 肺内血流重新分布，通气／血流比例失调；右心 房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生 心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉 挛；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增 多或出血；栓塞部位以肺泡表面活性物质分泌减 少，肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降， 肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可 出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出 现低氧血症，代偿性过度通气（低碳酸血症）或 相对性低肺泡通气。
评 分 （3分）
3 3 1.5 1.5 1.5 1 1
如Well评分≥2，那么患PTE的概率为2%；如Well评分＞6分，则其中有半数的患
20者20在/11随/14后的检查中可以确诊为PTE.
9
2 从疑诊到确诊：对高度怀疑有PTE风险的患者，可以按图所示流程进行检查，以期获得 PTE的确诊。
临床表现疑诊为PTE
❖ ⑶ 其他可伴发热，多为低热，少数患者有38度
以上的发热。
2020/11/14
7百度文库
国际合作肺栓塞注册研究(ICOPER)中2454名患者 最常见的症状和体征如表
ICOPER中2454名患者最常见的症状和体征
症状
呼吸困难 呼吸频率﹥20次∕分 心率＞100次／分 胸痛 咳嗽 晕厥 咯血
发 生 率（%）
快速D-二聚体检查
正常 停止
2020/11/14
正常 停止
升高 胸部螺旋CT 模棱两可 下肢静脉超声
阳性 处理
阴性 肺动脉造影
阳性
处理
10
❖ 3求因：寻找PTE的成因和危险因素，如制 动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同 时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对40 岁以下的患者。
❖ 一个完整的诊断策略包括临床可能性评估、 胸部CT、静脉超声等非侵入性的检查来确 诊或者排除PTE。该策略安全有效，使得需 要肺动脉造影检查的比例不超过10%。
2020/11/14
5
4：PTE的常见症状和体征有哪些
❖ 1 症状： （1）、不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明 显，最多见。
（2） 、胸痛，包括胸膜．炎性胸痛或心绞痛样疼痛； （ 3）、 晕厥 ，可为唯一首发症状； （4） 、烦躁不安、惊恐甚至濒死感； （5）、 咯血，常为小量咯血，大咯血少见； （6） 、咳嗽、心悸等。 临床上有时出现所谓“三联征”，即为呼吸困难、 胸痛及咯血，约占20%的患者。
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6
❖ 2 体征
❖ ⑴ 呼吸系统体征：呼吸急促，发绀；肺部有时可 闻及哮鸣音 和（或）细湿罗音，肺野偶可闻及血 管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体 征。
❖ ⑵ 循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压 下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉 瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩 期杂音。
质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表 现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）.
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2
2：静脉血栓栓塞症的危险因素有哪 些
❖ 包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损 伤和血液高凝状态的因素，有原发性和继发性两类， 原发性危险因素包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白 S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成 和栓塞为主要临床表现。继发性因素包括骨折、创 伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是独立 的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病 率逐渐增高
例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有 右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度
﹤5mm），属次大面积PTE亚型。
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12
❖ ⑵ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）: 呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关 临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检 查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广 泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕 或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢 性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心 导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg， 活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心 动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁 厚度＞5mmHg）,符合慢性肺源性心脏病的 诊断标准
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6.PTE怎样进行临床分型
❖ ⑴ 急性肺血栓栓塞症：1大面积PTE：临床上以休
克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜ 90mmHg,或较基础值下降幅度＞40mmHg,持续15
分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或 感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 2 非大面 积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即为出现 休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病
82 60
40 49 20 14 7
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5.PTE的诊断程序是什么
❖ 检出PTE的关键是提高诊断意识。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因 三个步骤。
❖ 1疑诊：一般采用Wells评分系统
项
目
DVT的症状或体征 无备选诊断
HR﹥100次／分 4周内卧床或手术 VTE病史 咯血
癌症
Wells 评分
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3
3：PTE是如何形成的
❖ 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔 静脉径路或右心室，其中大部分来源于下肢深静 脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端 深静脉（占50%--90%）。
❖ 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过 机械阻塞作用、神经体液因素和低氧所引起的肺 动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压； 右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定 程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出 现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血； 右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导 致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休 克；
1：什么是肺血栓栓塞症（PTE）
❖ 肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的一组疾病的总称，以肺循 环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理 特征。它是肺栓塞（PE）的最常见类型，占PE的 绝大多数。
❖ 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 （DVT）PTE常为DVT的并发症。DVT与PTE实
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❖ 主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌 注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心 肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加， 可致心肌缺血，诱发心绞痛。
❖ 栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大； 肺内血流重新分布，通气／血流比例失调；右心 房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生 心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉 挛；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增 多或出血；栓塞部位以肺泡表面活性物质分泌减 少，肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降， 肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可 出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出 现低氧血症，代偿性过度通气（低碳酸血症）或 相对性低肺泡通气。
评 分 （3分）
3 3 1.5 1.5 1.5 1 1
如Well评分≥2，那么患PTE的概率为2%；如Well评分＞6分，则其中有半数的患
20者20在/11随/14后的检查中可以确诊为PTE.
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2 从疑诊到确诊：对高度怀疑有PTE风险的患者，可以按图所示流程进行检查，以期获得 PTE的确诊。
临床表现疑诊为PTE
❖ ⑶ 其他可伴发热，多为低热，少数患者有38度
以上的发热。
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国际合作肺栓塞注册研究(ICOPER)中2454名患者 最常见的症状和体征如表
ICOPER中2454名患者最常见的症状和体征
症状
呼吸困难 呼吸频率﹥20次∕分 心率＞100次／分 胸痛 咳嗽 晕厥 咯血
发 生 率（%）
快速D-二聚体检查
正常 停止
2020/11/14
正常 停止
升高 胸部螺旋CT 模棱两可 下肢静脉超声
阳性 处理
阴性 肺动脉造影
阳性
处理
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❖ 3求因：寻找PTE的成因和危险因素，如制 动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同 时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对40 岁以下的患者。
❖ 一个完整的诊断策略包括临床可能性评估、 胸部CT、静脉超声等非侵入性的检查来确 诊或者排除PTE。该策略安全有效，使得需 要肺动脉造影检查的比例不超过10%。
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4：PTE的常见症状和体征有哪些
❖ 1 症状： （1）、不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明 显，最多见。
（2） 、胸痛，包括胸膜．炎性胸痛或心绞痛样疼痛； （ 3）、 晕厥 ，可为唯一首发症状； （4） 、烦躁不安、惊恐甚至濒死感； （5）、 咯血，常为小量咯血，大咯血少见； （6） 、咳嗽、心悸等。 临床上有时出现所谓“三联征”，即为呼吸困难、 胸痛及咯血，约占20%的患者。
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❖ 2 体征
❖ ⑴ 呼吸系统体征：呼吸急促，发绀；肺部有时可 闻及哮鸣音 和（或）细湿罗音，肺野偶可闻及血 管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体 征。
❖ ⑵ 循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压 下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉 瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩 期杂音。
质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表 现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）.
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2：静脉血栓栓塞症的危险因素有哪 些
❖ 包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损 伤和血液高凝状态的因素，有原发性和继发性两类， 原发性危险因素包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白 S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成 和栓塞为主要临床表现。继发性因素包括骨折、创 伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是独立 的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病 率逐渐增高
例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有 右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度
﹤5mm），属次大面积PTE亚型。
2020/11/14
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❖ ⑵ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）: 呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关 临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检 查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广 泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕 或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢 性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心 导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg， 活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心 动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁 厚度＞5mmHg）,符合慢性肺源性心脏病的 诊断标准
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6.PTE怎样进行临床分型
❖ ⑴ 急性肺血栓栓塞症：1大面积PTE：临床上以休
克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜ 90mmHg,或较基础值下降幅度＞40mmHg,持续15
分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或 感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 2 非大面 积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即为出现 休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病
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5.PTE的诊断程序是什么
❖ 检出PTE的关键是提高诊断意识。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因 三个步骤。
❖ 1疑诊：一般采用Wells评分系统
项
目
DVT的症状或体征 无备选诊断
HR﹥100次／分 4周内卧床或手术 VTE病史 咯血
癌症
Wells 评分
2020/11/14
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3：PTE是如何形成的
❖ 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔 静脉径路或右心室，其中大部分来源于下肢深静 脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端 深静脉（占50%--90%）。
❖ 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过 机械阻塞作用、神经体液因素和低氧所引起的肺 动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压； 右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定 程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出 现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血； 右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导 致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休 克；