利尿剂的临床合理应用

肾功不全时首选。 肾功不全时首选。除非肾功严重 受损(肾小球滤过率Ccr 受损(肾小球滤过率Ccr <5ml/min), 一般均能保持其利尿效果, 一般均能保持其利尿效果,在肾病 综合征(NS)或肾功能衰竭时应适当 综合征 或肾功能衰竭时应适当 加大剂量或增加给药次数
• 襻利尿剂所有快速血流动力学作用在 慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂 患者中减弱。 慢性心衰 患者中减弱 必须经近曲小管分泌到管腔内后才能 在亨利氏环发挥利尿作用。 在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有 心衰患者都存在不同程度的肾功受损， 心衰患者都存在不同程度的肾功受损， 肾血流减少， 肾血流减少，近曲小管离子转运功能 下降，肾小管排泌利剂量的功能下降， 下降，肾小管排泌利剂量的功能下降， 在心衰患者中利尿剂峰浓度降低， 在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到 达峰浓度的时间延长， 达峰浓度的时间延长，因此必须提高 襻利尿剂的剂量
• 具有抗醛固酮 醛固酮(ALD)作用， 减少排 作用， 增加排钠， 钾、增加排钠，排钾作用仅是呋 塞米的1/3 极少出现低钾血症， 1/3， 塞米的1/3，极少出现低钾血症， 尿酸、 对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质 也无明显影响。 也无明显影响。对钙的新陈代谢 并无显著影响 • 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水 潴留，尚可抑制血栓素 血栓素(TXA2)的 潴留，尚可抑制血栓素 的 收缩血管的作用
托拉塞米
• 高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍 高效，利尿效果是呋塞米的2 • 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类 长效，半衰期比呋塞米长， 利尿剂作用时间长的特点， 利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利 尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症， 尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症， 又适合于原发性高血压的长期治疗 • 口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40 口服生物利用度(80 90%)高于呋塞米 (80～ 高于呋塞米(40 50%)。 ～50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同 • 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用， 碱性尿。 碱性尿。 • 极少出现“利尿抵抗”现象 极少出现“利尿抵抗”
2.噻嗪类利尿剂 2.噻嗪类利尿剂 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩 只影响肾脏稀释功能， 功能 利尿强度中等、持久，适于轻、 利尿强度中等、持久，适于轻、中 度充血性心力衰竭 、老年人高血压 主张小剂量应用） （主张小剂量应用） 低限”利尿药， 属“低限”利尿药，超过通常剂量 范围，并不增加利尿效果。 范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻 100mg/d已达最大效应 剂量已达最大效应， 嗪100mg/d已达最大效应，剂量-效应 曲线已达平台期， 曲线已达平台期，再增量无效应增加
肾病综合征利尿效差 的原因
尿蛋白 多，小管液中 白蛋白与利尿剂结合， 游离药物减少, 当尿中白 蛋白>4g/l时，到达 小管液中的 利尿药有一半与白蛋白结合， 药物剂量需加大 2~3倍。
血浆蛋白浓度低，利尿 药弥散细胞外液，肾小 管作用部位药量减少
2.脑水肿 2.脑水肿
脑
首 选 甘 露 醇 高渗 脱水
水
选 利尿 尿 脱水 速
首
肿
3.肺水肿 3.肺水肿
首选襻利尿剂，有扩张静脉减轻心脏 前负荷作用，在利尿作用出现前即可 改善气促症状
4.肾性水肿 4.肾性水肿 (1).肾病综合征 肾病综合征 在严重的低蛋白血症,血浆胶体 在严重的低蛋白血症 血浆胶体 渗透压下降，循环血量下降， 渗透压下降，循环血量下降，继 发醛固酮升高， 发醛固酮升高，NaCl、水重吸 、 收增加，加重水肿,导致有效血 收增加，加重水肿 导致有效血 容量不足影响肾灌注时。 容量不足影响肾灌注时。扩容为 利尿的前提，同时限盐、 利尿的前提，同时限盐、水，补 白蛋白、 白蛋白、输血浆提高胶渗压
• 几十年来国际大规模临床试验结果， 几十年来国际大规模临床试验结果， 进一步确定了它在降压治疗中的地 位。欧美几个高血压处理原则委员 会都建议无并发症的高血压病人， 会都建议无并发症的高血压病人， 以利尿剂为首选药物， 以利尿剂为首选药物，直到最近美 次报告（ 国JNC-VI次报告（1997）仍主张 次报告 ） 无合并症的高血压病人， 无合并症的高血压病人，以利尿剂 受体阻断剂为一线药物。 及β受体阻断剂为一线药物。 受体阻断剂为一线药物
• 主要经肝脏代谢，肾功能不全者 主要经肝脏代谢， 安全性较速尿高。 安全性较速尿高。肾功能衰竭时 血和尿中半衰期不变， 血和尿中半衰期不变，而呋塞米 则延长。 则延长。呋塞米与托拉塞米在肾 功能衰竭病人中肾清除率均降低， 功能衰竭病人中肾清除率均降低， 但托拉塞米总清除率无变化， 但托拉塞米总清除率无变化，故全 肌酐 Scr>180umol/l或肾小球 Scr>180umol/l或 滤过率Ccr(GFR)<30 ml/min时利尿效差 时利尿效差。 滤过率Ccr(GFR)<30 ml/min时利尿效差。 严重肾脏不全时禁用 • 对尿酸排泄具有双向性 A.尿酸正常时 尿酸正常时， A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞 争有机酸排泄通道，减少其排泄， 争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿 酸，引起痛风样症状 B.当肾小管中存在大量尿酸时 当肾小管中存在大量尿酸时， B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也 可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类 可从近曲小管主动再吸收， 可竞争性抑制尿酸再吸收， 可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
吲达帕胺
• 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 • 降压作用缓和而持久，降压作用出现的 降压作用缓和而持久， 剂量远小于利尿作用的剂量， 剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降 压，大剂量利尿 • 肾功能衰竭 肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用 时几乎无利尿作用 • 可减轻左心室肥厚（LVH）和血管重构 减轻左心室肥厚（ ） • 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢 不良反应少而轻，不影响糖 • 长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血 长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血 肾小球滤过率GFR 流量
二.水肿的利尿疗法
1.肝硬化腹水 1.肝硬化腹水 常有继发性醛固酮升高，螺内酯首选， 常有继发性醛固酮升高，螺内酯首选， 血浆醛固酮明显升高或尿钠/尿钾<1 <1者 血浆醛固酮明显升高或尿钠/尿钾<1者， 螺内酯可300 800mg/d以上 300～ 以上， 螺内酯可300～800mg/d以上，可与速尿 协同应用，螺内酯：速尿=100mg:40mg 协同应用，螺内酯：速尿=100mg:40mg 配合输注白蛋白，降体重0.4 0.4～ 配合输注白蛋白，降体重0.4～0.8Kg/d 开始治疗时不宜采用高效利尿剂以防严 重电解质紊乱（尤其低钾）诱发肝性脑 重电解质紊乱（尤其低钾）诱发肝性脑 病
4.保钾利尿剂 4.保钾利尿剂
肾小球滤过率<50ml/min长期应 肾小球滤过率 用ACEI者不单应用保钾利尿剂
螺内酯
低效利尿，起效慢、 低效利尿，起效慢、作用久 • 可拮抗醛固酮作用的1/10，利尿作用依 可拮抗醛固酮作用的1/10 1/10， 赖于体内醛固酮水平。 赖于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮 增多的顽固性水肿 • 与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K+排泄， 与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K 排泄， 增强利尿效果。 增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的 作用、弱的抗心律失常作用， 作用、弱的抗心律失常作用，对H+分泌 有抑制作用， 有抑制作用，大剂量久用可致酸血症
乙酰唑胺 氢氯噻嗪 吲达帕胺 速尿、布 美他尼、 托拉塞米 螺内酯、 氨苯喋啶
8
++
++ ++ ++
+
+
23
+++
+
0
远曲小管和集 合管
2
+
+
-
0
1.碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺 1.碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂——
• 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞 、 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、 胃黏膜、 中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细 胞 • 利尿作用弱、易产生耐受性 利尿作用弱、 • 长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱” 长期应用可引起“代酸” 可治疗“代碱” • 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症 可减少房水形成降眼压， 状 • 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶， 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶， 减少脑脊液生成，治疗脑积水， 脑脊液生成 减少脑脊液生成，治疗脑积水，并有一 定抗癫痫作用
• 利尿剂降压始于 利尿剂降压始于1948年，但由于 年 汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射， 汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射， 无法推广应用。 无法推广应用。1957年氯塞嗪问 年氯塞嗪问 多年来以氢氯噻嗪（ 世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克 多年来以氢氯噻嗪 尿塞） 尿塞）为主的噻嗪类利尿剂一直是 抗高血压药物的主力军之一， 抗高血压药物的主力军之一，不论 单用或与其他抗高血压药物联用， 单用或与其他抗高血压药物联用， 都有明确的疗效。 都有明确的疗效。
• 近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿 近年来，新型利尿剂吲达帕胺（ 比山）的上市， 比山）的上市，使利尿剂在高血压 病的治疗地位又有新的提高， 病的治疗地位又有新的提高，它的 特点是常用剂量仅表现为轻微的利 尿作用， 尿作用，主要表现为血管扩张作用 该药具有钙拮抗作用）， ），降压有 （该药具有钙拮抗作用），降压有 效率在80%左右，且不具有传统利 左右， 效率在 左右 尿剂造成代谢异常的副作用， 尿剂造成代谢异常的副作用，目前 已在临床广泛应用。 已在临床广泛应用。
一.各种利尿剂的特点
利尿剂作 用部意图
分类
利 尿 效 果 低 效 中 效 强 效 低 效
主要作用部位
代表药
排钠力 （滤过 钠量的 %） 4
尿电解质排泄 Na+ CI+ 0 K+ ++ HCO3+++
碳酸酐 酶抑制 剂 噻嗪类 襻利尿 剂 保钾利 尿剂
近曲小管 远曲小管近端 和髓襻升支皮 质部 髓襻升支粗段
利尿剂的临床合理应用
药学服务UC聊天室 药学服务 聊天室 反冲力
内容提要
• 一.各种利尿剂的特点 • 二.水肿的利尿疗法 • 三.利尿剂的正确应用 • 四.利尿失效的原因 • 五.利尿剂无效的原因及对策 利尿剂无效的原因及 无效的原因及对策 • 六.利尿剂的ADR及处理 利尿剂的ADR ADR及处理
布美他尼
• 具有高效、速效、短效和低毒的 具有高效、速效、 特点，利尿作用为呋塞米20～ 特点，利尿作用为呋塞米 ～40 倍 • 对水和电解质排泄的作用基本同 呋塞米， 呋塞米，排钾作用小于呋塞米 • 肾功能衰竭时，本品的利尿作用 肾功能衰竭时， 的减弱程度远低于呋塞米
• 能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2 能抑制前列腺素分解酶的活性， 含量升高，从而具有扩张血管作用。 含量升高，从而具有扩张血管作用。扩 张肾血管，降低肾血管阻力， 张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流 量尤其是肾皮质深部血流量增加， 量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张 肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性， 肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性， 加上其利尿作用，使回心血量减少， 加上其利尿作用，使回心血量减少，左 室收缩压峰值(LVPSP)降低，有助于急 降低， 室收缩压峰值 降低 性左心衰竭的治疗 • 可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成 可降低肺毛细血管通透性， 人呼吸窘迫综合征提供了理论依据
3.襻利尿剂 3.襻利尿剂
• 降低肾浓缩、稀释功能 降低肾浓缩、 • 利尿作用强大、迅速、短暂，同等 利尿作用强大、迅速、短暂， 排钠量，其水分清除较大，适于中、 排钠量，其水分清除较大，适于中、 重度心衰(HF)。可扩张静脉减轻心 重度心衰 。 脏前后负荷。 脏前后负荷。可减少慢性充血性心 病人肺充血和降低左室(LV) 衰(CHF)病人肺充血和降低左室 病人肺充血和降低左室 充盈压，这一作用常出现在利尿作 充盈压， 用之前， 用之前，速尿可促进血管扩张剂前 列腺素E(PGE)释放 列腺素 释放 • 属“高限”利尿药，剂量与效应呈 高限”利尿药， 线性关系， 线性关系，利尿效果随剂量加大而 增强