医疗文书书写规范

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并 进行分析；

3.诊疗计划：
提出具体的检查及治疗措施安排
首次病程记录


一、病例特点: 1、青年女性,急性起病. 2、主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院. 3、体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血 性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满, 后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附 件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活 动不明显. 4、化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素 120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血 HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫 后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm, 右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质 回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.

法律法规对病历书写的要求


《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫 生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直 接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； 没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的
首次病程记录


概念：
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录，


要求：
应当在患者入院8小时内完成。


内容包括:
病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、
诊疗计划等。
首次病程记录

1.病例特点：
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
诊断的书写选择原则
⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；
⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面； ⑶ 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列 于主病之后； ⑷与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列 在最后。
诊断
临床诊断的内容与书写格式

病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关 闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤
上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上 方书写正确内容，记录修改人姓名，日期
病历书写基本要求

病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名
实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。


病历书写基本要求

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动， 应当由患者本人签署知情同意书


病历书写基本要求


患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书
如,咯血待查：右下肺结核? 右下支气管扩张症?
确定诊断
是上级医师第一次查房时确定的诊断表述， 确诊日期是指上级医师第一次查房的日期， 确诊医师是指查房的上级医师。 确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。
诊断

修订诊断是指对确定诊断所作的更正。
补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病 诊断。

修订诊断、补充诊断必须在相应的病程记 录中找到依据（查房记录）


再次或多次入院记录



第十九条 再次或多次入院记录， 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
如:疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样， 持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食 物加重，进食缓解

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐
现病史

4.发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。

病历书写基本要求

病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。

我院要求

病历修改：（手写书写内容）
书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确 文字，修改处上方记录修改人姓名，日期


体格检查

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部 （肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 肢，神经系统等。


体格检查书写要点
体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要 与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或 臆造体征。
内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、 死亡原因、死亡诊断，医师签名等
病程记录


概念：
是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所 进行的连续性记录。


内容包括：
患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。


5.发病以来一般情况：
发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史
概念：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容：
1、既往一般健康状况、 2、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史 3 、食物或药物过敏史等
如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时， “多饮、多食、多尿、消瘦5月”等
现病史
概念：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详
细情况，应当按时间顺序书写。
内容：


首次病程记录


二、诊断及诊断依据:
诊断：异位妊娠 诊断依据：患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴 道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血 HCG2天内由1687 mIU/ml升2205mIU/ml, B超示子 宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约 ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液 区。


概念


病历：
指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历
Fra Baidu bibliotek


病历书写：
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范
首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医 师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写 术后首次病程记录应当在患者术后即时完成

专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况

辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机 构名称及检查号
诊断

初步诊断
概念：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。

主诉


主诉：
是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
如：1 2 转移性右下腹痛1天， 发热、咳嗽、气喘、胸痛3 天


主诉书写要点
某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性; 应简明扼要,不超过20个字， 诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些 可被患 者感知的体征可作为主诉，
个人史

内容：
1、出生地及长期居留地，
2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 3、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。

婚育史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 月经史 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家 族史 家族史： 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无 家族遗传倾向的疾病。
发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化， 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
现病史书写要求及内容

1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒

2.主要症状特点及其发展变化情况：
医疗文书书写规范与 要求
充分认识病历的重要性



治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础
法律法规对病历书写的要求


《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要 求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时 内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
24小时内入出院记录\ 24小时内入院死亡记录

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。
内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书 写24小时内入院死亡记录。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。

病历书写基本要求

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文
病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确
住院病历





住院病案首页、 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知 书、 医嘱单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料 等 体温单
各项病历记录完成时限、书写责任人

入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内

入院记录

概念：是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录分类：
入院记录 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。


入院记录的内容及书写要求

患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病 史陈述者。