药品说明书外用法

Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4 6
赫尔辛基宣言 ：
“若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、 恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使 用新的治疗方法”。
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“药品说明书之外的用法”的意义
甲硝唑片
阴道炎（外用）
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部分Off-label uses（3）
泌尿科 黄体酮针 表柔比星针（艾达生） 氯丙咪嗪片等 利维爱片 肾绞痛 预防膀胱癌部分切除术后的复发 早泄 包皮术后抑制勃起 超适应症 超给药方式 超适应症
别嘌醇片
肛肠科 硝酸甘油针 亚甲兰针 参附针 甲硝唑针
非细菌性慢性前列腺炎
肛裂初始治疗的药物（外用） 肛门术后止痛、肛门瘙痒等 溃疡性结肠炎（直肠灌注） 超给药方式

缺乏合适的制剂 、品种 临床试验的困难 药品说明书更新滞后 管理规章的缺陷
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药品说明书的限制



医学科学是实践科学，药品说明书总是滞后于 医学的实践与发展。 药品注册说明书的注册信息不一定代表该类药 物目前的治疗信息 。 药品说明书也并不是为了设立一个判别良好医 疗的标准。
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管理规章的缺陷
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Off-label uses可能引发的问题

药物不良反应和给药错误 医疗纠纷 引发的药品报销问题
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医疗纠纷


一旦治疗中发生药品不良反应事件，就可能会 引起医疗纠纷 如果发生医疗纠纷，即使采用了最好的治疗方 案，但方案中若包含off-label用药行为，医 生也可能会受到医疗事故的指控。
利多卡因针
地塞米松针 培菲康胶囊
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黄体酮针剂—肾绞痛



本品为孕激素类药，用于月经失调、黄体功能 不足、先兆流产等 肾绞痛是由于各种原因引起的肾盂或输尿管平 滑肌痉挛所致，最常见的原因是上尿路结石 用于肾绞痛依据：主要使输尿管平滑肌松弛， 从而解痉止痛
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部分Off-label uses（3）
万艾可片
可乐定片 环孢菌素A胶囊 安特尔片 二甲双胍肠溶片 重组干扰素滴眼剂 茵栀黄针 沐舒坦针 细辛脑针
降低先心患儿术后肺动脉高压
多动症伴抽动症患儿 再障 再障 儿童肥胖症 防治呼吸道感染（滴鼻、雾吸） 新生儿黄疸（口服） 支气管祛痰（雾吸） 支气管炎（雾吸） 超低年龄 超给药方式
庆大霉素针
喹诺酮类
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部分Off-label uses（4）
五官科 庆大+地塞米松针 色甘酸钠滴眼液 慢性鼻窦炎冲洗 轻度过敏性鼻炎、外耳道湿疹（炎症与 过敏有关） 鼻炎（滴鼻）、耳道炎症（滴耳） 偏头痛、抑郁病人失眠辅助治疗 难治性头痛头晕 血小板增多、真性红细胞增多症 血小板减少 超适应症 超适应症 超给药方式


任何药物随着临床的应用都可能会从“不超” 转为“超”药品说明书用药。 药品说明书的更改过程充分体现了哲学的认识 过程, 即: 实践(动物和临床试验) —认识(新 药品说明书)— —再实践(超药品说明书用药) —再认识(更改 药品说明书) 。
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环孢菌素A说明书的修改过程：
1997年 2007年 说明书：预防肾、肝、心脏 说明书：预防肾、肝、心 的同种移植后排斥反应 脏的同种移植后排斥反应， 说明书之外用法：预防胰腺、预防胰腺、骨髓、心－肺 骨髓、心－肺联合移植后排 联合移植后排斥反应、银 斥反应，银屑病，类风湿性 屑病，类风湿性关节炎 关节炎 等 说明书之外用法：再生障 碍性贫血、Crohn's病等

但临床用药过程中，与药品说明书不服的情 况普遍存在，即药品使用的适应症，剂量，病 人群体及给药途径等不在药监部门批准的说明 书范围之内，属于药品说明书外用法，即超说 明书用药
药品说明书之外的用法---定义
（unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）
提供工具
建 立 药 品 常 用 用 法 数 据 库
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说明书外用法的解决方案


提供工具
开发“电子药物处方集”
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药房还可以:

进行处方点评 建立药品off-label的数据库 建立药品off-label处理应对流程 影响政府药品医保政策。
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建立药品 off-label uses的数据库
利多卡因针
地塞米松针 培菲康胶囊
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部分Off-label uses（4）
五官科 庆大+地塞米松针 色甘酸钠滴眼液 慢性鼻窦炎冲洗 轻度过敏性鼻炎、外耳道湿疹（炎症与 过敏有关） 鼻炎（滴鼻）、耳道炎症（滴耳） 偏头痛、抑郁病人失眠辅助治疗 难治性头痛头晕 血小板增多、真性红细胞增多症 血小板减少 超适应症 超适应症 超给药方式


根据《药品说明书规范细则(暂行)》规定：“化学药 品说明书格式”中所列【孕妇及哺乳期妇女用药】、 【药物相互作用】两项不可缺少，应如实填写，如缺 乏可靠的实验或文献依据，应注明“尚不明确”。 【药理毒理】、【药代动力学】、【不良反应】、 【禁忌症】、【注意事项】、【儿童用药】、【老年 患者用药】、【药物过量】项可按该药品的实际情况 客观、科学地书写，其中有些项目若缺乏可靠的实验 或文献依据，可以不写，说明书中不再保留该项标题。


医学发展的必然，满足临床治疗需要 节约卫生资源的有效途径，药品资源充分利用 “老药新用”的必经之路 新药开发新途径；
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部分Off-label uses（1）
科室 儿科 药物 硝苯地平片 Off-label uses 肠痉挛、肠易激综合症 超适应症
万艾可片
可乐定片 环孢菌素A胶囊 安特尔片 二甲双胍肠溶片 重组干扰素滴眼剂 因栀黄针 沐舒坦针 细辛脑针
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引发的药品报销问题


保险公司通常对“已接受的标准治疗”和说 明书用法给予报销 对“说明书之外的用法”的报销，各保险公 司的政策差别很大，某些保险公司对“说明 书之外的用法”不予报销，这会限制“说明 书之外的用法”。
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说明书外的用法解决方案

政策宣传 合理宣教
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说明书外用法的解决方案

氯霉素滴眼液
神经内科 赛庚啶片 曲安萘德针+利多卡因针 血液科 羟基脲片 强的松片
外科
庆大霉素针
甲状腺片或优甲乐片
伤口感染（外用）
乳腺疾病如小叶增生辅助治疗 类风湿
超给药方式
超适应症 超适应症
内科
甲氨喋呤片
柳氮磺吡啶片
强直性脊柱炎
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部分Off-label uses（5）
皮肤科 螺内酯片 痤疮、脂溢性皮炎 超适应症
降低先心患儿术后肺动脉高压
多动症伴抽动症患儿 再障 再障 儿童肥胖症 防治呼吸道感染（滴鼻、雾吸） 新生儿黄疸（口服） 支气管祛痰（雾吸） 支气管炎（雾吸） 超低年龄 超给药方式
庆大霉素针
喹诺酮类
胃肠炎、肠道净化治疗（口服）
个别ICU患儿（知情同意书） 超禁忌症
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硝苯地平—肠功能紊乱


钙拮抗剂，一般用作抗高血压、心绞痛 说明书之外用法：肠痉挛、肠易激综合症等 依据：使平滑肌松弛, 肠蠕动减慢；可致血管平 滑肌收缩减弱, 造成血管扩张, 改善肠壁循环, 使流入肠黏膜的血流增多而解除痉挛 提醒：遇严重循环衰竭的患儿需经扩容后再给 药，以防止休克进一步加重
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部分Off-label uses（2）
妇产科 来曲唑片 三苯氧胺片 阿司匹林肠溶片 促排卵 促排卵 改善宫内血液黏滞，利于内膜发育 超适应症
二甲双胍肠溶片
5%GS 化痰片 阿托品针
改善患者内分泌环境
宫腔镜手术时做膨宫介质 精液不液化症 输卵管通液术（外用） 超给药方式
米卡星针或庆大针
地塞米松针 普鲁卡因针 补佳乐片 增加子宫内膜厚度（外用）
氟尿嘧啶针
疣（外用）
超给药方式
维生素K4片
慢性荨麻症（抗组胺药抵抗者）
超适应症
wk.baidu.com
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螺内酯—痤疮、脂溢性皮炎等


醛固酮拮抗剂，辅助性利尿药。 痤疮、粉刺也有因为雄激素分泌过多，刺激皮 脂腺分泌，引起腺管阻塞及激发感染所致 利用其抗雄激素样作用
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Off-label uses存在的原因

氯霉素滴眼液
神经内科 赛庚啶片 曲安萘德针+利多卡因针 血液科 羟基脲片 强的松片
外科
庆大霉素针
甲状腺片或优甲乐片
伤口感染（外用）
乳腺疾病如小叶增生辅助治疗 类风湿
超给药方式
超适应症 超适应症
内科
甲氨喋呤片
柳氮磺吡啶片
强直性脊柱炎
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羟基脲—真性红细胞增多、血小板增多



一种核苷二磷酸还原酶抑制剂，抗代谢类抗肿 瘤药 用于慢性粒细胞白血病，对黑色素瘤、肾癌、 头颈部癌有一定疗效 真性红细胞增多症其骨髓造血细胞失控性增殖 导致，有此引起血液黏滞、血栓栓塞等 依据：利用骨髓抑制 不良反应：口强溃疡、胃肠道反应、皮肤副作 用（如色素沉着、黑指甲等）
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“药品说明书之外的用 法”的相关政策
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药品说明书之外的用法--- FDA态度


FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方 批准的药品说明书用法”。 药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献， 若“药品说明书之外的用法” 是根据合理的 科学理论、专家意见或临床对照试验获得的， 是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品 说明书之外的用法”是合理的
泌尿科 黄体酮针 表柔比星针（艾达生） 氯丙咪嗪片等 利维爱片 肾绞痛 预防膀胱癌部分切除术后的复发 早泄 包皮术后抑制勃起 超适应症 超给药方式 超适应症
别嘌醇片
肛肠科 硝酸甘油针 亚甲兰针 参附针 甲硝唑针
非细菌性慢性前列腺炎
肛裂初始治疗的药物（外用） 肛门术后止痛、肛门瘙痒等 溃疡性结肠炎（直肠灌注） 超给药方式



指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在 批准的说明书之内的用法” 包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径 等与药品说明书中的用法不同 与乱用药物不同的是，“药品说明书之外的用 法”通常是经过广泛研究、已有文献报道。
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006
药品说明书外用法
崔其鹏
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药品
药品是特殊的商品，它的使用直接关乎人的生 命健康。 药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料 ，是根据药物临产前动物毒理学和药理学实验 结果以及用于制定人群的安全性和有效性临床 实验数据拟定的。药品一经批准注册，说明书 就赋予其保证药品质量，提供使用药物者所有 的药物信息，保护患者用药安全的法律使命。
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万艾可（西地那非） —儿 童肺动脉高压



特异性PDE-5抑制剂，主要应用于 男性ED的治疗 说明书之外用法：降低先天性心脏病 儿童手术后肺动脉高压 配制：100mg加NS100Ml溶液，一般 术后给予剂量0.1-0.3mg/kg
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部分Off-label uses（1）
科室 儿科 药物 硝苯地平片 Off-label uses 肠痉挛、肠易激综合症 超适应症
米卡星针或庆大针
地塞米松针 普鲁卡因针 补佳乐片 增加子宫内膜厚度（外用）
甲硝唑片
阴道炎（外用）
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来曲唑—促排卵



来曲唑是芳香化酶抑制剂，用于绝经后晚期乳 腺癌患者等 促排卵机制临床推测：雌激素下降从而解除雌 激素对下丘脑和垂体的负反馈作用 与克罗米芬等同效果，但优点是促发单个卵泡， 降低多胎妊娠和卵泡过度刺激的风险
胃肠炎、肠道净化治疗（口服）
个别ICU患儿（知情同意书） 超禁忌症
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部分Off-label uses（2）
妇产科 来曲唑片 三苯氧胺片 阿司匹林肠溶片 促排卵 促排卵 改善宫内血液黏滞，利于内膜发育 超适应症
二甲双胍肠溶片
5%GS 化痰片 阿托品针
改善患者内分泌环境
宫腔镜手术时做膨宫介质 精液不液化症 输卵管通液术（外用） 超给药方式
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说明书权威性尚缺乏


目前我国药品说明书中临床指导性项目内容不 足之处有: ①规定内容不够具体、全面; ②药品 安全性项目缺失严重; ③内容主次不够分明; ④ 临床可操作性不强。 相同药物不同厂家说明书内容不一样
药品说明书由于这些信息的缺乏，不能起到指 导安全、合理使用药品的目的。
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从哲学角度观察存在的原因

了解掌握常见的药品 off-label 平时注意收集药品 off-label 建立药品 off-label的数据库，以便查询、参考 和决策