肾血管性高血压和缺血性肾病的流行病学和病理生理.

肾血管性高血压和缺血性肾病的流行病学和病理生

理?

肾动脉狭窄（renal artery stenosis,RAS）相对常见,是使高血压加速的最常见原因之一,也是最常见的附带检测到的血管病变之一??［1］?,通常伴有可逆的高血压、进行性肾功能不全和/或非冠状动脉性肺水肿。并不是所有肾动脉狭窄（RAS）伴有肾血管性高血压。病史和查体可提示肾血管性高血压,据此进一步检查RAS。现将RAS引起的肾血管性高血压和缺血性肾病的流行病学和病理生理研究进展进行综述,以正确理解肾血管性高血压和缺血性肾病的药物治疗和肾血流重建（Renal revasculization,RRV）的治疗选择和治疗时机的把握。?

1 肾血管性高血压的流行病学大多数RAS由动脉硬化、纤维肌性发育不良（FMD）和多发性动脉炎引起。大多数FMD病变是动脉中层纤维增生的结果。筛选供肾者血管造影表明,这种病变可无症状,可在高达3%~6%的正常血压人群中检出。Slovut DP等??［2］?回顾了这些病变的特征、进展的可能性以及对RRV的反应。当这些病变发展到足够的血液动力学严重程度引起肾血管高血压时,最常累及15岁至50岁之间的女性。当用血管造影筛选“顽固性高血压”群体时,16%患有FMD。多发性大动脉炎性RAS是以肾动脉损害为主的腹部血管性疾病,临床上以青年人多见,是一种慢性非特异性炎症性动脉疾病。该病引起动脉全层炎性反应,而促使动脉管壁形成纤维化,造成不同程度的狭窄。陈文卫等??［3］?报道23例多发性大动脉炎性RAS患者,39条肾动脉有病变。本病好发于30左右的中青年人,双侧病变多于单侧,狭窄的主肾动脉病变可以是局灶性,也可以呈弥漫性累及全程主肾动脉。王芳等??［4］?报道分析了144例肾动脉狭窄患者,在上世纪90年代前,多发性大动脉炎为RAS的首要病因,约占55.3%,动脉硬化RAS（ARAS）占28.9%,在90年代后ARAS占71.1%。儿童RAS 引起明显高血压,通常由全身疾病引起,狭窄复杂和/或受累节段长。Vo NJ等??［5］?对1993年至2005年87例儿童高血压病人行肾动脉造影检查,30例因共患疾病和36例因血管造影正常不在研究之列。剩下的21例无共患疾病的高血压儿童共有24处RAS,狭窄均为局灶性,分布如下：主肾动脉6(25%)处,二级分支12(50%)处,三级分支3(12.5%)处,副肾动脉3(12.5%)处。无共患疾病的高血压儿童RAS通常为单一局灶分支肾动脉狭窄,适合用血管造影检查。?

动脉硬化疾病是50岁以上病人检测到的主要病变。ARAS是动脉硬化病人常见的进展性疾病,是高血压中相对不常见的一个原因??［6］?。ARAS发病率和影响力在增加,部分原因为人口老龄化,以及包括卒中和心肌梗死在内的其它血管疾病的生存率在增加。在美国基于人口的研究表明,有血液动力学意义ARAS（基于多普勒血流研究腔径狭窄＞60%）是常见的,见于6.8%的65岁以上群体,男性（9.1%）较女性（5.5%）常见。在其它动脉有动脉硬化临床证据的群组中ARAS常见。22%~59%的周围动脉硬化疾病病人患有血液动力学意义ARAS （＞50%腔径狭窄）。在证实有心肌梗死病史的患者中,尸解检查12%存在腔径狭窄≥75%的ARAS。在行冠状动脉造影和主动脉周围动脉狭窄疾病周围血管造影的病人中,RAS是常见的,发生率分别为18%至20%和35%至50%。巴西

Tumelero RT等??［7］?对1656例冠状动脉造影检查病人行肾动脉造影检查,

腔径狭窄≥50%的RAS病人228例,占13.8%,25例双侧RAS,占1.5%。杨进刚等??［8］?在370例冠状动脉造影和心室造影结束后,进行非选择性肾动脉造影,106例患者（28.6%）存在RAS,63例患者（17.0%）存在显著的RAS（腔径狭窄

≥50%）,41例患者（11.1%）存在单侧显著的RAS,22例患者（5.9%）存在双侧显著的RAS。陈水龙等??［9］?对491例临床疑似冠心病患者行冠状动脉造影

同时行非选择性或选择性肾动脉造影,并对相关的临床因素进行评价,筛选出ARAS的独立危险因素。冠心病组患者中ARAS的发病率为20%,显著高于非冠心病组（2.6%）。冠心病、外周血管疾病是ARAS的独立危险因素,是其早期发现的指标。对怀疑有冠心病的患者,在冠状动脉造影同时行肾动脉造影有助于ARAS的早期发现。国内Zhang Y等??［10］?对1200例连续疑似冠心病或心肌梗死病人冠状动脉造影后立即行选择性肾动脉造影。显著ARAS（≥50%狭窄）116例（9.7%）,双侧狭窄20例（1.7%）。大多数动脉硬化疾病病人已存在高

血压。在大多数系列研究中,高血压是存在肾动脉疾病的独立预测因素。?

在这些研究中,多大比例的血压升高是由RAS的存在引起,多大比例的血压升高与RAS的存在关系很小？这一问题不断烦扰临床医师,让他们难以做出决断。多数作者强调这一事实,识别存在肾动脉病变与识别真正的肾血管性高血压是有区别的,后者依赖于狭窄后肾脏灌注压减少引起的一系列变化。对经详细评价的高血压病人的系列研究提示,肾血管性高血压占的比例不到1%~3%。ARAS可引起一个临床综合征疾病谱,包括：无症状的附带发现的RAS、肾血管性高血压、缺血性肾病、加速的心血管疾病（充血性心力衰竭、卒中、继发性醛固酮增多症）。Mui KW??［11］?的研究表明,附带检测到的RAS是周围血管疾病病人病死的独立预测因素。许多患有ARAS者早有多年的高血压病史、主动吸烟史和糖尿病史。在过去10年间介入治疗的年龄逐步提高。现在ARAS典型者为有多年高血压病史的老年人,仅在高血压突然加速后被检出,有时伴有像卒中这样的靶事件。因过去30年间与心脑血管疾病有关的病死率降低,在70年代和80

年代识别的多数肾动脉病变可能有机会发展为临床疾病。这些特点主要用于RRV获益的可能性评估。?

在20世纪70年代,新高血压病人的诊断需大量工作,第一步要“排除”高血压的继发原因。诊断效果差和费用高导致放弃对这些病人的常规评价。美国全国联合委员会（JNC VⅡ）指南??［12］?仅推荐基本实验室检查以确定肾功能水平、电解质状况、糖耐量、血脂及靶器官损害。认识到冠状动脉和周围血管动脉硬化常共存,一些人建议常规主动脉造影作为血管造影检查的一部分。将主动脉造影纳入检查所引起的附加造影剂负担和风险相对是低的。数项研究的大部分病例图像质量满意。最近专门负责诊断和介入心脏导管的美国心脏协会委员会、临床心脏病委员会、心血管病放射学和介入委员会、心血管病中肾脏委员会,联合提出在冠状动脉造影时行肾动脉造影的适应症,鉴于ARAS常存在于其它血管有动脉硬化临床表现的病人中,独立地与增加心血管病患病率和病死率有关,像动脉造影这样的筛选检查应当选择性地应用于潜在成为RRV候选人的RAS高风险病人,该多专业一致性文件阐述了对在心脏导管检查时行筛选性肾动脉造影检查的病人进行选择的根据??［13］?。?