下肢骨关节损伤

跟骨骨折后
（二） 治 疗：
1. 治疗原则：恢复距下关节的对位关系和跟骨结节 关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高度和 负重关系。
2. 切开复位解剖钢板内固定术
课堂教学效果自检
1. 股骨颈骨折晚期最常见的并发症是（ ） A. 创伤性髋关节炎 B. 髋关节僵硬 C. 坠积性肺炎 D. 褥疮及泌尿系感染 E. 股骨头缺血性坏死
后面观
Epstein分类（按有无合并骨折）：
Ⅰ型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨块 Ⅱ型 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折 Ⅲ型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，
有或无一个主要骨块 Ⅳ型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和臼底部骨折 Ⅴ型 股骨头脱位，合并股骨头骨折
临床表现与诊断：
1. 外伤史，通常暴力很大； 2. 明显疼痛，髋关节不能活动 3. 患肢短缩，髋呈屈曲、内收、内旋畸形 4. 可在臀部触及脱出的股骨头，大粗隆上移 5. 部分有坐骨神经损伤（10%），腓总神经损伤为主 6. X线片检查
A. 骨折延迟愈合 B. 血管损伤 C. 骨筋膜室综合症 D. 神经损伤 E.关节僵硬
2. 胫骨干上1/3骨折最常见并发症（ ） 3. 胫骨干下1/3骨折最常见并发症（ ）
课堂小结
本节课系统讲述了下肢骨关节的损伤， ※重点内容是股骨颈骨折， △难点内容是膝关节韧带损伤， ☆胫腓骨骨折部分有新进展内容。
前面观
臀
1. 全身最坚固的骨骼 中
髂 腰
2. 肌肉附着点多
肌
肌
（牵拉股骨干导致移位）
前面观
侧面观
（二）并发症
1. 失血性休克 2. 挤压综合征
（crush symdrom） 3. 脂肪栓塞综合征
内
收
肌
腘N,V
群
腓 肠 肌
上1/3
中1/3
下1/3
股骨干不同部位骨折移位方向
（三）治 疗
1. 非手术治疗 （1）骨牵引，适合不能手术的不稳定性骨折 （2）皮肤牵引，适合儿童及年老体弱者
1. 非手术治疗 :下肢皮肤牵引，穿防T形鞋 2. 手术治疗 :
（1）接骨术：空心螺钉、动力髋、角型钢板 （2）人工关节置换术：全髋或半髋
空心螺钉
动力髋 角型钢板
人工关节置换术
75岁老年女性，摔倒后股骨颈骨折
L
第三节 股骨转子间骨折
Intertrochanteric Fracture
（一）特 点
Ⅳ型骨折（垂直压缩型） Pilon骨折：累及胫距关节面的胫骨远端骨折
三叶草钢板固定Pilon骨折
第十二节 跟骨骨折
Calcaneus Fracture
（一） 特 点：
1. Böhler角（跟骨结节关节角）正常：25°～40°，
跟骨骨折后Böhler角变小
2. 多因高处坠落
正常
Böhler角
Böhler角 正常：25°-40°
2006年世界杯前国家队长郑智铲伤法国球星西塞
主要内容：下肢骨、关节损伤
Bone and Joint Injury of the Lower Limb
一、髋关节脱位
Dislocation of hip joint
※ 二、股骨颈骨折
Fracture of femoral neck
三、股骨转子间骨折 Intertrochanteric fracture of femur
九、胫骨平台骨折
Fracture of tibial plateau
☆ 十、胫腓骨干骨折
Fracture of tibia and fibula
十一、踝部骨折
Fracture of ankle
十二、跟骨骨折
Calcaneus fracture
第一节 髋关节脱位
Dislocation of the Hip Joint
Pronation-abduction
Ⅱ②型骨折 (内翻-外旋)
Supination-external rotation
70% of ankle fractures
外踝间接力(斜折), 后踝骨折,下胫腓韧带完整
Ⅲ型骨折 (外翻-外旋)
Pronation-external rotation
下胫腓韧带撕裂
研磨试验
4. MRI检查
左膝关节内侧半月板撕裂的MRI表现
5. 关节镜检查
内侧半月板撕裂的关节镜下表现
（三） 治 疗
关节镜下半月板成形、缝合或半月板切除术
半月板成形
半月板缝合
第九节 胫骨平台骨折
Tibial Plateau Fracture
（一）特 点
1.青壮年 2.垂直暴力 3.关节损伤重
上面观
2.前倾角：12°-15° (the angle of anteversion)
3. 股骨头血液来源
前面观
MFCA
股骨头圆韧带动脉
旋骨外侧动脉 股深动脉
股骨干滋养动脉升支
干骺端外侧动脉 旋骨内侧动脉 (2/3 - 4/5)
(MFCA) 干骺端上侧动脉
干骺端下侧动脉
（二） 分 类
1. 按骨折线部位： 股骨头下型 经股骨颈型 股骨颈基底型
下脱位 X
伤肢典型畸形： 屈曲、外展、外旋
三、髋关节中心脱位
髋关节脱位机制：
来自侧方的暴力作用于股骨转子区， 使股骨头水平移动穿破髋臼
髋关节中心性脱位X线片
第二节 股骨颈骨折 ※
Fracture of Femoral Neck
（一）解剖概要
1.颈干角：110°～140°，平均127° (neck-shaft angle)
（四）治 疗
1. 非手术治疗 :下肢皮肤牵引，穿防T形鞋
卧床时间长，并发症多
1. 手术治疗 :（1）首选股骨近端防旋髓内针（PFNA）
（2）动力髋，人工关节置换术
股骨近端防旋髓内针（PFNA）固定
转子间骨折动力髋固定
第五节 股骨干骨折
Fracture of Femoral Shaft
（一）特 点
肿胀缺血肿胀
3.胫骨血供
上1/3骨折： 胫后动脉损伤
中、下1/3骨折： 滋养动脉损伤， 导致骨不愈合
(nonunion)
开放骨折
（二）治 疗
1.治疗目的： （1）矫正旋转、成角畸形； （2）恢复胫骨上下关节面平行关系； （3）恢复肢体长度
2. 手术治疗： （1）外固定：小夹板，石膏，外固定支架； （2）内固定：钢板内固定，髓内钉
髋关节：典型的杵臼关节，周围有坚强的 韧带和强壮的肌群，只有强大的暴力才会 引起脱位
髋关节脱位分类（按照股骨头脱位方向）： 前脱位，中心脱位，后脱位（85-90%）
一、髋关节后脱位
髋关节后脱位机制：
事故时体位：屈膝、髋关节屈曲并内收， 股骨轻度内旋
暴力传导： 暴力作用于膝部，沿股骨向上传导， 使股骨头从髋关节囊后下部薄弱区脱出
2. 半月板损伤类型：
（桶柄样撕裂） （水平撕裂）
（二） 临床表现与诊断
1. 急性期：后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀； 2. 慢性阶段：有时关节交锁 3. 几种特殊试验 （1）过伸过屈试验 （2）半月板旋转挤压试验（McMurray试验） （3）研磨试验（Apley试验） （4）蹲走试验
McMurray试验
1. 内侧副韧带损伤可石膏固定4-6周，完全断裂需手 术；
2. 外侧副韧带损伤应立即手术治疗 3. 前交叉韧带损伤：关节镜下前交叉韧带重建术 4. 后交叉韧带损伤：关节镜下早期重建
第八节 半月板损伤
Meniscus Injury
（一）损伤机制及病理
1. 半月板损伤的四个因素：膝半屈；内收或外展； 重力挤压；旋转力量
解剖型锁定钢板
胫骨髓内针
外 固 定 架
Patent No. ZL 2012 1 0417339.2
虚拟复位
Fractured
实际 复位
Fractured
Reduced
reduced
(Dajiang Du, et al. Int J Med Robot. 2014)
第十一节 踝部骨折
Fracture of the Ankle
头下型
经颈型 基底型
2. 按骨折线方向：
稳定性骨折
不稳定性骨折
压缩力↑
剪切力↑
G
G
外展型
Pauwel < 30o
内收型
Pauwel > 50o
3. 按移位程度分类 ----- Gardon分型
Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：无移位的完全骨折
Ⅲ型：完全骨折， Ⅳ型：完全骨折，
部分移位
完全移位
（三）临床表现与诊断
1. 老人多发，多为男性 2. 关节囊外骨折 3. 较少发生骨折不愈合
和股骨头坏死
大转子
小转子
股骨转子间骨折Tronzo-Evans分类
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型
II型
III型
（三）临床表现与诊断
1. 受伤史 2. 转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动 3. 检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90° 4. X线片
髋关节后脱位 伤肢典型畸形
治疗：
（一）Ⅰ型（不伴有骨折或只后壁微小骨折）
1. 复位（Allis法）：24～48小时为复位的黄金时间 2. 固定：髋关节伸直位2～3周 3. 功能锻炼
（二）Ⅱ～Ⅴ型
多主张早期切开复位 内固定手术治疗
Allis法复位
二、髋关节前脱位
髋关节脱位机制：
第一种暴力：髋关节外展，屈膝，膝部受力 第二种暴力：高空坠下，股骨外展、外旋位，髋后受力
的牵拉常向后移位， 可能损伤腘动静脉， 胫神经和腓总神经
故应检查远端肢体的血 液循环和感觉运动功能
股骨髁间骨折（Y形骨折）
（二）治疗方法
1. 首选切开复位内固定术（股骨髁解剖锁定板） 2.逆行带锁髓内针 3. 外固定架 4. 不能手术的患者也可牵引治疗
第六节 髌骨骨折
Patella Fracture
（一）解剖特点：人体最大籽骨
（二）病因： 1. 直接撞击 粉碎性骨折 2. 间接暴力 横行骨折 （肌肉牵拉）
直接暴力 （如跪地）
间接暴力 （肌肉牵拉）
（三）治疗
克氏针钢丝张力带固定 Tension band wiring
△ 第六节 膝关节韧带损伤
Ligament Injury of Knee
1. 侧方应力试验（lateral stress test） 2. 抽屉试验（drawer test） 3. Lachman试验 4. 膝关节MRI
前抽屉实验
后抽屉实验
侧方应力试验
Lachman试验
屈膝30°
前交叉韧带损伤MRI表现
后交叉韧带损伤MRI表现
前交叉韧带损伤示意图及关节镜下表现
（三） 治Hale Waihona Puke Baidu疗
（二）Schatzker分型
（三）治 疗
1.原则： （1）关节内骨折必须解剖复位 （2）坚强固定 （3）植骨 2.胫骨近端解剖板
第十节 胫腓骨干骨折 ☆
Fracture of Tibia and Fibula
（一）特 点
1.胫骨内侧紧贴皮下： 常开放骨折； 易合并感染
2.骨筋膜室综合症
（osteofascial compartment syndrom）
四、股骨干骨折
Fracture of femoral shaft
五、股骨远端骨折
Fracture of distal femur
六、髌骨骨折
Fracture of patella
△ 七、膝关节韧带损伤 Ligament injury of knee
八、膝关节半月板损伤 Meniscus injury
1. 中、老年人有摔倒受伤历史 2. 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时
伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部 疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重 3. 肢体短缩，外旋畸形 (45o-60o)，局部压痛及轴向叩痛 4. X线片
股骨颈骨折伤肢典型畸形
侧卧屈髋45°
（四）治 疗
（一）踝部的解剖学特点：
1. 承重最大的关节 2. 内外翻、跖屈背伸活动 3. 分为内踝骨折、外踝骨折和后踝骨折
内
外
踝
踝
后踝
旋后-外旋 导致三踝骨折
（二）分型及治 疗：
Danis-Weber和Lange-Hansen法分类
Ⅰ型骨折（内翻-内收）
Supination-adduction
Ⅱ①型骨折 (外翻-外展)
课后习题
1.髋关节脱位分为哪几种？ 2.股骨颈骨折的常用分型有哪些？
谢谢！
受伤时左小腿正侧位X线片：左胫骨中下三分之一 处粉碎性骨折。
（一）解剖概要
1. 内侧副韧带损伤：膝关节外翻暴力 2. 外侧副韧带损伤：膝关节内翻暴力 3. 前交叉韧带损伤：膝关节伸直位，内翻暴力
或膝关节屈曲位，外翻暴力 4. 后交叉韧带损伤：胫骨前方向后暴力
* 前交叉韧带损伤，可以同时合并有内侧副韧带与 内侧半月板损伤，称为O’Donoghue三联征
（二）诊 断
2. 手术治疗 （1）髓内钉 (intramedullary nailing) （2）切开复位、钢板内固定 (plate fixation) （3）外固定架
锁钉钢板内固定
髓内针内固定
外固定架
第五节 股骨远端骨折
Fracture of Distal Femur
（一）损伤机制
1. 多为高速损伤及由高处坠落所致 2. 远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌