胃黏膜异型增生和肠化生的研究进展

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胃黏膜异型增生和肠化生的研究进展

郭春梅丁士刚＋

北京大学第三医院消化科（１００１９１）

ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１０，Ｖ０１．１５，Ｎｏ．２

摘要胃癌的发生是一个渐进的过程，胃黏膜异型增生和肠化生是胃癌前病变，与胃癌的发生密切相关。本文

就异型增生和肠化生的定义和分类，两者与胃癌发生的相关性及其防治等问题进行综述，旨在提高临床医师对两者

的认识水平，以更好地防治早期胃癌。

关键词胃肿瘤；癌前状态；异型增生；化生；螺杆菌，幽门

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胃癌是常见恶性肿瘤之一。其发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均居前列。与其他恶性肿瘤相似，胃黏膜癌变是一个涉及多基因改变的多步骤渐进过程。目前较为认可的模式为：慢性萎缩性胃炎一肠化生一异型增生一胃癌。由于胃癌的病因尚不十分清楚，因此实施针对病因的一级预防比较困难。胃黏膜异型增生和肠化生属于胃癌前病变，与胃癌的发生密切相关，有效防治两者可阻断胃癌发展．是防治早期胃癌的重要措施。本文就异型增生和肠化生的定义和分类。两者与胃癌发生的相关性及其防治等问题进行综述，旨在提高临床医师对两者的认识水平。

一、胃黏膜异型增生和上皮内瘤变

胃黏膜异型增生是指胃黏膜上皮肿瘤性增殖未向黏膜固有层浸润前的病变，组织学表现为细胞和结构异型性，分为轻、中、重三级。长期以来，日本和欧美学者对异型增生和有无癌变这一问题存在较大分歧。日本学者主张根据细胞形态和腺体的异型程度判断有无癌变，只要存在细胞学变化（核大小不一或变大、呈圆形、极性消失、核仁明显等）和腺体结构改变（腺体出芽、分支、背靠背等），不论有无黏膜固有层浸润都可诊断为癌。而欧美学者则主张，只有存在明确的浸润证据才能诊断为癌，仅根据细胞和腺体结构的改变不能诊断为癌．并认为在未明确是否存在浸润时。不能作“过分”治疗ｌ”。

２０００年．世界卫生组织（ＷＨＯ）肿瘤新分类在维也纳分类标准的基础上．引入了上皮内瘤变的概念【１２１。这一分类明确将胃黏膜上皮内瘤变根据细胞异型和结构紊乱程度分为

ＤＯｈ１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１００８・７１２５．２０１０．０２．０１７

＋本文通讯作者．Ｅｍａｉｌ：ｄｉｎｇｓｈｉｇａｎ９２２２＠１６３．ｔｏｍ低级别上皮内瘤变（１０ｗｇｒａｄｅｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＬＧＩＮ）和高级别上皮内瘤变（ｈｉｇｈｇｒａｄｅｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ．ＨＧＩＮ）。ＬＧＩＮ是指上皮结构和细胞学异常局限于上皮的下半部。相当于胃黏膜轻度和中度异型增生。经治疗可部分消退；ＨＧＩＮ是指上皮结构和细胞学异常扩展至上皮的上半部乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌，即胃黏膜细胞和组织结构明显异常，形态学上接近癌组织。大量随访资料提示。ＬＧＩＮ和ＨＧＩＮ发展为浸润性癌的概率分别为０％～１５％和２５％～８５％。据此提出，对ＬＧＩＮ患者应进行随访，必要时行内镜下切除；对ＨＧＩＮ患者则应结合内镜所见．行内镜下切除或手术切除【３】。这一分类较好地解决了诊断标准的可行性、重复性、临床相关性等问题．得到病理和临床医师的普遍接受。

研究发现，胃黏膜异型增生者发生胃癌的风险显著增加。管仁珍等１４１对１０５例内镜诊断为胃黏膜异型增生或肠化生的患者进行为期９年的连续内镜随访，发现轻度异型增生者癌变率为２．２７％，重度异型增生者为２５．００％。中度异型增生者介于两者之间，三者闻差异有统计学意义。荷兰国家组织病理学注册处（ＰＡＬＧＡ）对首次诊断为胃癌前病变（包括萎缩性胃炎、肠化生和异型增生）的患者行大规模队列研究ｔＳ＇ｌ。结果显示萎缩性胃炎组（２２３６５例）、肠化生组（６１７０７例）、轻中度异型增生组（７６１６例）和重度异型增生组（５６２例）５年内胃癌年发病率分别为０．１％、０．２５％、０．６％和６％，且胃癌前病变（尤其是重度异型增生）的严重程度与患者的预后相关。目前，国内外对异型增生进展为胃癌的相关统计学数据不尽相同，可能与检测技术和诊断标准不同、种族差异等有关，亦不能排除其中可能包含的选择偏倚。但总

一讲●

胃肠病学２０１０年第１５卷第２期

体上．异型增生尤其是重度异型增生者发生胃癌的风险显著增加阁。

二、肠化生

根据不同分类方法，肠化生可分为几种不同的类型。使用过碘酸和高铁二胺氧化酶技术。可将肠化生分成３种亚型：Ｉ型为完全性肠化生；根据柱状细胞分泌黏液的不同，不完全性肠化生又可分为Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅱ型分泌唾液黏蛋白，Ⅲ型分泌硫黏蛋白。有研究嗍发现，仅Ⅲ型肠化生发生胃癌的风险较高．但亦有研究对这一结论持怀疑态度１７ｌ。

研究发现．尾型同源盒转录因子２（ＣＤＸ２）在胃癌和结直肠癌中发挥抗肿瘤作用．ＣＤＸ２低表达是肠化生进展为胃癌的启动因子圈。正常成人的ＣＤＸ２表达于小肠和结肠，食管和胃组织不表达ＣＤＸ２。几乎所有肠化生和胃癌组织均表达ＣＤＸ２，且ＣＤＸ２阳性的胃癌分化和预后更好怫蝎。Ｌｉｕ等１１１ｌ比较了不完全性肠化生、完全性肠化生、胃癌和正常结肠组织的ＣＤＸ２表达情况，发现不完全性肠化生ＣＤＸ２表达明显减低：肠化生或低表达ＣＤＸ２的异型增生是提示胃癌高危的一种有用标记。

三、胃黏膜异型增生和肠化生的防治

虽然胃黏膜异性增生进展为胃癌的概率较高。但可以逆转。肿瘤组织过表达环氧合酶．２（ＣＯＸ．２），ＣＯＸ．２高表达可能参与了胃癌的发生和发展【１２１。近期，Ｚｈａｎｇ等㈣对幽门螺杆菌（且ｐ伽＾）相关胃癌前病变（包括萎缩、肠化生、异型增生）患者行随机选择性ＣＯＸ．２抑制剂塞来昔布或安慰剂治疗３个月．结果发现与慢性胃炎组相比，ＣＯＸ．２的表达在胃癌前病变组明显增加，伴细胞增殖和血管形成；塞来昔布治疗组的异型增生好转率较安慰剂组显著增加，表明该药有助于异型增生的消退。该研究还发现塞来昔布可上调ＰＰＡＰ－１表达，而ＰＰＡＰ．１是一种抗新生物形成的保护性分子。由此提示，塞来昔布可通过抑制ＣＯＸ．２诱导细胞凋亡，抑制细胞增殖和血管形成，从而改善胃癌前病变。

鉴于日．ｐ咖＾感染与胃癌前病变的发生密切相关，根除且ｐｙｌｏｒｉ对于胃癌前病变的防治作用显而易见。成功根除鼠ｐｙＺｏ，ｉ能明显改善肠化生㈣。

对胃癌前病变行密切监测和及时有效的处理是预防早期胃癌的关键。内镜医师应高度重视胃黏膜异型增生，首次胃镜活检病理检查示重度异型增生者，复查时如依然提示重度异型增生，即使未发生癌变，亦应根据病灶大小和范围选择内镜下切除或外科手术治疗㈣，同时应联合根除鼠ｐｙｌｏｒｉ治疗。

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（２００９．１０．１４收稿：２００９．“．１２修回）