老年人常见呼吸系统疾病及处理20161015

避免盲目或不恰当使用抗菌药物
加强支持治疗
预防和治疗并发症 以及合理应用对症治疗药物等
流行性感冒的预防
加强个人卫生知识宣传教育
保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。 咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。 经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。 流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居 家休息。 流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物 要彻底消毒。 加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。 秋冬气候多变，注意加减衣服。
其他 治疗
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11
慢阻肺稳定期治疗——药物治疗
C
D ICS + LABA ICS + LABA 或 /和 LAMA
或
≥ 2
GOLD 3
LAMA
A
B SAMA prn LABA
GOLD 2 GOLD 1
机构内暴发流行的防控 接种流感疫苗
老年人常见呼吸系统疾病
流行性感冒 肺炎 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
呼吸衰竭
肺炎的分类
社区获得性肺炎（CAP）
指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广
义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人
肺容积改变
• • • • 肺活量 (VC) ↓ 功能残气量 (FRC) ↑ 残气量 (RV) ↑ RV／TLC ↑
通气功能下降
• • • MVV ↓ FEV1 ↓ MMEF ↓
肺功能 下降
• • •
换气功能下降
• • 弥散功能↓ 通气/血流比值失调
血气改变
逐年↓ PaO2 ↓ SaO2 ↓
老年人呼吸力学变化
增强相关。
肺功能是重要的诊断工具
慢阻肺病因
吸烟 室外污染 职业暴露 室内生物燃料污染 遗传性α-1抗胰蛋白酶缺乏
……
慢阻肺诊断
慢阻肺的肺功能评估
GOLD指南提出对慢阻肺应进行全面评估
症状评估 肺功能评估
通过MRC/CAT问卷进行 症状评估
通过气流受限分级 进行肺功能评估
显，易漏诊和误诊。

呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。
老年CAP的临床特点 (2)
肺炎链球菌是老年CAP的主要病原体。 对于伴有基础疾病的老年患者，要考虑肠杆菌科 细菌感染的可能，应进一步评估产ESBL肠杆菌科 菌的危险因素。 有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择 头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴 坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。
碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合
应用甲硝唑、克林霉素； 目标性治疗：根据痰培养及药敏试验结果进行针 对性目标治疗。
吸入性肺炎的预防
康复训练：吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉 上提训练等 口腔卫生：减少致病微生物的定植 管饲饮食 药物：辣椒素、叶酸、ACEI、减少镇静剂、避免不必要的 应用抗生素 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 机械通气患者吸入性肺炎的预防
老年人呼吸系统疾病的特点（1）
疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌
及肺间质纤维化等发病率明显增加 临床表现不典型
合并症和并发症多
病情重、病程长、死亡率高
老年人呼吸系统疾病的特点（2）
老年人脏器功能减退，治疗时需关注各脏器功
能，避免发生副作用。
肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗
气管与支气管
老年人气管和支气管黏膜上皮和粘液腺退行性变，纤 毛运动减弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支 气管炎。
老年人呼吸系统解剖学变化
肺——“老年人肺”
肺组织呈灰黑色
肺组织萎缩，体积变小，重量减轻
呼吸性细支气管和肺泡管扩大
肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流
量减少，肺泡弹性下降，肺泡腔扩大
老年吸入性肺炎的Baidu Nhomakorabea点（2） 老年肺炎易延迟吸收
入院时
28天后
90天
老年吸入性肺炎的特点（2） 老年吸入性肺炎易反复 老年吸入性肺炎基础病和并发症多 老年吸入肺炎病原学多为厌氧菌、革兰阴
性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖
以上病原体。
吸入性肺炎的抗菌药物治疗
经验性治疗：根据患者病情严重程度选择阿莫西 林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、莫西沙星、
中国
老年CAP危险因素
年龄相关变化
口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降
老年CAP：≥65岁 人群发生 的肺炎。
其他危险因素
营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入 最近病毒感染
存在慢性器官功能障碍综合征
（包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗
CAP的诊断
社区发病 肺炎相关临床表现： 新近出现的咳嗽、痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或 不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血； 发热； 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音； 外周血白细胞>10×109／L或<4 X 109／L，伴或不伴 核左移。 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影 、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
成人住院CAP发病率 65-79岁 ≥80 岁 15-64岁 65-74岁 ≥75岁 16585住院的CAP患者≤5岁 26-45岁青壮年的 ≥65 岁
日本
中国
CAP的病死率
日本 住院CAP患者的病死率
15-44岁1.4% 45-64岁3.3% 65-74岁6.9% ≥75岁9.3% 病 死 率 德国 成人CAP患者的30d病死率 门诊病死率 住院患者病死率 ICU中重症CAP30d病死率 2012年肺炎死亡率平均 ﹤1岁 25-39岁 65-69岁 ﹥85岁 8.6% 0.8% 12.2% 23%-47% 17.46/10万 32.07/10万 ﹤1/10万 23.55/10万 864.17/10万
老年人呼吸系统解剖学变化
鼻、咽、喉
鼻黏膜变薄，腺体萎缩，鼻道变宽——气道防御功能下降 咽黏膜和淋巴组织萎缩——加湿作用减弱，易患呼吸道感 染 咽喉黏膜、肌肉退行性变或神经通路障碍可出现吞咽功能失
调——吸入性肺炎多见
喉粘膜变薄、喉上皮角化、甲状软骨骨化——发音的洪亮 度减弱
老年人呼吸系统解剖学变化
包括显性误吸和隐性误吸。
引起老年吸入性肺炎的因素
神经源性功能异常
意识障碍 口腔定植菌 机体免疫状况下降
吞咽困难 胃食管反流 气管插管、机械通气 鼻饲饮食及胃造瘘
上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径
老年吸入性肺炎的特点（1）
卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影 右叶较左叶好发
老年CAP的临床特点 (3)
老年CAP治疗失败率为6％～15％，常见原因为

伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。

心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加
的原因之一。

吸人性肺炎，约占老年CAP的71%。
吸入性肺炎随不同年龄的变化
吸入性肺炎的病死率可达40%～60%
吸入性肺炎
误吸：指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。
呼吸衰竭
流行性感冒的特点
主要传染源：病人、隐性感染者
传播途径：飞沫传播 秋冬季节高发 临床表现：
全身中毒症状：急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛 呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏
并发症：肺炎、心脏损害、神经系统损伤等
老年人多病情重、进展快，易合并其他系统损伤
重症流感的判断标准
感染控制：洗手
疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗
老年人常见呼吸系统疾病
流行性感冒 肺炎 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
呼吸衰竭
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的 可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，
与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应
出现下列1项或1项以上情况者为重症流感：
神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。 呼吸困难和/或呼吸频率加快：>30次/min。 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 少尿：成人尿量<400ml/24hr，或出现急性肾功能衰竭。
动脉血压<90/60 mmHg。
动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg或氧合指数(PaO2/ FiO2)<300。 胸片双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%。
院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于 入院48小时后在医院内发生的肺炎。
CAP的发病率
欧洲及北美 患 病 率 美国
成人CAP的发病率为5-11/1000人/年 2.5/1000人/年 6.3/1000人/年 16.4/1000人/年 3.4/1000人/年 10.7/1000人/年 42.9/1000人/年 37.3% 9.2% 28.7%
1 0
或
SABA prn
或
LAMA
mMRC 0-1 CAT < 10
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
阻肺的常规用药者
通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发 热等炎症明显加重的表现
慢阻肺急性加重期治疗
控制性 氧疗
氧疗是慢性阻塞性肺疾病急
性加重住院患者的基础治疗
药物 治疗
• 支气管扩张剂
• 糖皮质激素 • 抗生素 • • • • 出入量、电解质监测 营养治疗 痰液引流 治疗伴随疾病、并发症
综合评估
风险评估 过去一年的急性加重次数和肺功 能的级别，过去1年加重≥2次者 合并症评估
慢阻肺常发生于长期吸烟的中年人， 这些患者常常有各种与吸烟或老龄 化相关疾病
慢阻肺综合评估
慢阻肺治疗
稳定期
患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微
急性加重期
患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢
1、肺及胸廓的顺应性
2、气道反应性 3、气道阻力 4、运动试验 5、呼吸中枢驱动力 6、呼吸肌力量和耐力
降低
增加 增加 耐受性降低 下降 降低
老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化
加温加湿功 能减弱
粘液纤毛清 除能力降低
呼吸系统防御能力 和免疫功能下降
M1 M4
咳嗽反射减弱
M2 M3
体液免疫和细 胞免疫均降低
肺泡相互融合，数量减少，肺泡面积减少
老年人呼吸系统解剖学变化
胸廓与呼吸肌
老年人的胸廓由扁圆形变为桶形—— 桶状胸。 肋软骨钙化——呼吸费力。 呼吸肌：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂
肪组织增多
老年人的肺功能降低，吸气动力明显 减退，咳嗽力不足，痰液不易咳出， 可至呼吸道阻塞。
老年人肺功能变化
肌酸激（CK）酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。
原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
流行性感冒的治疗
预防隔离与药物治疗并重、对因治疗与对症治疗并重 及早应用抗流感病毒药物：
神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性，包括奥司他韦和扎 那米韦。 M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷 胺和金刚乙胺。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等
老年CAP的临床特点 (1) 起病隐匿，临床症状不典型



表现为非特异性的健康状态恶化
常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁
、体力下降、精神状态异常，而发热、咳嗽、
白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明
老年人常见呼吸系统疾病及处理
目 录
1
老年人呼吸系统结构与功能的变化
2
老年人呼吸系统疾病的特点
3
老年人常见的呼吸系统疾病及处理
呼吸系统生理、病理变化
12岁 人的肺进入生长发育期，
肺泡数增加，各项肺功能增强 25岁 发育成熟 ，肺功能达到峰值 30岁 呼吸系统开始老化， 结构出现退行性变， 功能也随年龄的增加而逐步减退 60岁 呼吸系统结构与功能老化日趋明显
时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药 物剂量。
若无禁忌证，老年住院患者应评估深静脉血栓
风险，必要时应用低分子肝素预防。
老年人常见呼吸系统疾病
流行性感冒 肺炎 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
呼吸衰竭
老年人常见呼吸系统疾病
流行性感冒 肺炎 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征