产科麻醉的热点问题

孕产妇的变化大
妊娠期间孕妇生理的改变 ▪ 心血管系统的改变：血容量 +35%；血浆容量 +45%；血红蛋白
-20%；血小板 -10 to 20%；凝血因子 +50 to +70%；心排出 量 +40%；每搏输出量 +30%；心率 +15% to 30%
孕产妇的变化大
呼吸系统的改变 ▪ 神经系统的改变 ▪ 中枢神经系统对麻药的敏感性增高 ▪ 吸入麻醉药的MAC明显降低 ▪ 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少
性血ຫໍສະໝຸດ Baidu内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症 状的综合征；1：20000，80% ▪ 途径：宫颈内静脉、胎盘附着处或其附近、胎膜周围血管 ▪ 时间：第一产程末、第二产程宫缩较强时胎儿分娩出后短时间。
病理产科合并症增加
▪ 解决方式 1、纠正缺氧 2、纠正肺动脉高压
病理产科合并症增加
①氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除 支气管平滑肌痉挛作用
孕产妇的变化大
消化系统的改变 ▪ 胃酸分泌增加，PH降低 ▪ 胃排空能力明显减弱 ▪ 幽门部抬高，胃内压增大 ▪ 食道贲门括约肌张力降低 ▪ 反流、误吸的危险性增大
孕产妇的变化大
孕妇生理改变对麻醉的影响 ▪ 循环系统负荷增加，并发症增多 ▪ 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 ▪ 对各种麻药的需求明显减少 ▪ 反流误吸的危险性增加
产科麻醉风险高
▪ 全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）卫生部孕产妇死亡监测
产科麻醉风险高
▪ 麻醉相关死亡风险
产科麻醉风险高
▪ 我国剖宫产率世界第一，是世界卫生组织标准的3倍 ▪ 平均剖宫产率达46%，部分地区甚至高达70%-80% ▪ 符合单独二孩政策已生育者近50%属于瘢痕子宫 ▪ 剖宫产后生二孩危险系数增大
产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题
PDPH 1、常规处理：去枕平卧、对症治疗 2、咖啡因、茶碱类 3、针刺治疗 4、硬膜外填充：胶体液或生理盐水、血补丁在国内存在争议。
产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题
术后镇痛 ▪ 舒芬太尼：孕期、哺乳期禁用 ▪ 芬太尼：孕期用药安全性尚难肯定，慎用 ▪ 地佐辛：哺乳期不推荐使用 ▪ 曲马多：哺乳期不推荐使用
剩余政策导致产科麻醉“量”增加
▪ 天津市第五中心医院产科数据
产科麻醉风险高
▪ 在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业 ▪ 产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高
（840:6894,12%） ▪ 因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位 ▪ 死亡原因最主要是全麻插管困难
4、抗休克 ①补充血容量 ②纠正酸中毒 ③调整血管紧张度
病理产科合并症增加
出血与凝血 ▪ 产前：前置胎盘、胎盘早剥 ▪ 产后：子宫收缩乏力、胎盘滞留
病理产科合并症增加
应对策略 ▪ 监测、做好输血输液、抗休克准备、连续硬膜外麻醉（首选）、全麻、局麻 ▪ 改善凝血功能：补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冰冻血浆、必要时补充血小板。 1、一个治疗剂量提高血小板20-40*109/L 2、新鲜冰冻血浆（FFP）：补充凝血因子时按10-15 ml/kg体重输注，其余按病情需 要输注 ▪ MTP 红细胞：血浆：血小板=6：4：1
②罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压 的理想药物。
③阿托品：解除肺血管痉挛，一直支气管的分泌，改善微循环 ④酚妥拉明 ⑤多巴胺
病理产科合并症增加
3、抗过敏 ①氢化可的松500~1000 mg静脉注射，每6小时重复1次 ②地塞米松每次20~40 mg静脉滴注，酌情重复给药
病理产科合并症增加
孕产妇的变化大
▪ 困难气管插管比率增加 ▪ 妊娠合并症对麻醉有一定的影响 ▪ 肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素
孕产妇的变化大
首选椎管内麻醉 ▪ 不可回避的问题：椎管内禁忌症、穿刺困难失败、不能局麻完成
手术 我们的经验： ▪ 气道准备、清醒表麻、视频喉镜纤支镜，顺阿+七氟醚
病理产科合并症增加
产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题
▪ 氟比洛芬酯：避免哺乳 ▪ 右美托咪定：哺乳期慎用 ▪ 昂丹司琼：暂停哺乳
总结
▪ 产科麻醉：数量增、风险高、变化快、症状急、用药窄 ▪ “知而不惑” ▪ 估变控症法当先，心系母子德彰显； ▪ 危机管理常演练，量大惊险亦坦然。
谢谢观看
治疗原则： ▪ 包括镇静、解痉、降压、扩容、利尿和适时终止妊娠 ▪ 血容量较非孕期低，存在血液浓缩 ▪ 使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发生，且可能对升压药不敏感 ▪ 麻醉后血管扩张 ▪ 在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿
病理产科合并症增加
羊水栓塞 ▪ 在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞，休克，弥漫
产科麻醉的 热点问题
副标题
前言
▪ 分娩镇痛是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。其比例 在国内呈上升趋势，麻醉对象为母儿。产科麻醉风险大，纠纷多， 争议问题多，临床实践机会少，新观点多。
剩余政策导致产科麻醉“量”增加
▪ 2015年10月29日，十八届五中全会全面实施二孩政策，新增 300-500万/年人口（1700万/年出生人口基础上）
病理产科合并症增加
▪ 病例分享： ▪ 诊断：宫内孕35周、重度子痫前期、围产期心肌病
病理产科合并症增加
1、连续硬膜外麻醉 2、调节体位-回心血量 3、有创动静脉监测ABP、CVP、Piccolo监测SVV、CO、肺水等循 环监测 4、准备血管活性药物（异舒吉、多巴胺、多巴酚丁胺）
病理产科合并症增加
产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题
全麻（困难插管、肺误吸） ▪ 子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕产妇低血压严重影响胎儿血供 ▪ 大多数麻醉镇静、镇痛药易通过胎盘 ▪ 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘 ▪ 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩
产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题
分娩镇痛 ▪ 椎管内麻醉 ▪ 腰麻后低血压-心搏骤停 ▪ 全脊麻 ▪ 吗啡引起的术后呼吸抑制 ▪ 神经并发症 ▪ 硬膜外穿破后头痛（PDPH）
困难气道 ▪ 无论是全麻、椎管内、局麻等，麻醉机、气道用具都应准备妥当 ▪ 气道的预先干预：解痉、氧储备、减少应激 ▪ 妊娠高血压综合征（简称妊高症）：孕产妇特有的一种全身性疾
病，我国的发病率为10.32%，多发生在妊娠20周以后至产后2周。
病理产科合并症增加
病理产科合并症增加
病理产科合并症增加