哮喘的诊断、严重程度分级和治疗

中国哮喘联盟
China Asthma Alliance
病情严重程度分级 是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”
病情严重程度分级可分为：

治疗前分级 治疗期间分级 急性发作分级
理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床
研究非常有益
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
A ≥每周1次 B ≥每天1次
C >每天1次而 < 每周1次
D ≥每月1次
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治疗前严重程度分级
症状 夜间症状
FEV1 or PEF
重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇
持续 限制日 常活动
每天 发作时影响日常活动
频繁
60% 预计值 变异率 > 30% 60 - 80% 预计值 变异率 > 30% 80% 预计值 变异率 20 - 30%
2.
3. 4.
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
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如何选择肺功能检查项目

激发试验－通气功能正常 舒张试验－通气功能下降 PEF日变率－以上二者均阴性


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Байду номын сангаас
分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括
级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的 治疗或处理方案
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GINA和我国新修订的《支气管哮喘防治指南》 在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？
A B C
治疗前和治疗后 急性发作和非急性发作 急性发作和缓期期
D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时
> 1次／周
> 2 次／月
> 1次／周 次／天
<1
< 1次／周
发作间歇无症 状，PEF正常 2次／月
80% 预计值
变异率 < 20%
分级中以最重一项为准
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
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如果哮喘患者在规范化分级治疗期间,原设 立治疗级别为轻度持续,经过3个月治疗后, 目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续， 实际上病情严重程度判断应为：
哮喘的诊断

家族史及症状特征

肺功能检查


体格检查
过敏状况检查:

FEV1
FVC PEFR

发现过敏原


激发试验
血气分析
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支气管哮喘诊断流程图
典型 • 反复发作喘息、气急、胸闷 或咳嗽 • 多与接触刺激性因素有关。 • 症状可缓解 • 有节律性波动规律
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2003年《中国支气管哮喘防治指南》分期
1. 急性发作期(exacerbation)
2. 慢性持续期(persistent) 3. 缓解期
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
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异常
• • 哮鸣音 呼气相延长
病史
不典型
体检
无异常 发现
肺功能
通气功能 PEF监测 正常 激发试验 正常 变异率
阻塞性障碍
舒张试验 阴性 阳性
阳性
阴性
COPD ？ 排除其他肺部疾病 支气管哮喘
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诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫 性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。 除外其它疾病所引起的喘息、气 急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者（如无明显 喘息或体征）应至少具备以下 一项 试验阳性：支气管激发试验 或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性[一秒 钟用力呼气容积（FEV1）增 加15 % 以上，且FEV1增加 绝对值＞200 ml ]； 最大呼气流量（PEF）日内 变异率或昼夜波动率≥20 %。
A 轻度持续 B 中度持续 C 重度持续
D 中—重度持续
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区别治疗前与规范化分级治疗期间 病情严重程度分级的意义

避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估
指导正确使用升降级治疗
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因未考虑用药因素许多患者的病情被低估
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
急性炎症 发作 激素疗效反应 短效2激动剂 ＋全身激素
吸入型激素
慢性炎症
结构改变
吸入激素＋长效 2激动剂＋茶碱
时间
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诊
断
诊断标准


分期
严重程度分级

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RANTES MIP-1 LTC-4 IL-4
0 species IL-4
IgE
IL-4
IL-10
IgE IL-13 IL-1
LTD-4
LTE-4 IL-8 SCF
B细胞
神经细胞
IL-3
IL-5
TNF-
GM-CSF eotaxin
GM-CSF
IFN- PAF GM-CSF
TNF- IL-13 IL-3 LTB-4 eotaxin IL-6 PGD2 histamine
LTD-4 IL-1 IL-13
IL-2
IL-13 PGS GM-CSF IL-6 IgE IL-8
LTD-4 LTE-4
O species
嗜中性细胞
IL-8 LTC-4 TNF- IL-10 MIP-1 TGF ICAM-1 HB-EGF IL-6 TXB-2 PDGF-B MCP-2 IL-2 15-HETE
为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
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缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺 功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138

疾病诊断 分期 严重程度分级
如：支气管哮喘 急性发作期（重度）
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我国《支气管哮喘防治指南》在哮喘分期上 是如何规定的：
A 急性发作期和非急性发作期 B 急性发作期和缓解期 C 急性发作期、慢性持续期和缓解期
D 急性发作期、迁延期、缓解期
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G-CSF
ICAM-1 eotaxin IL-2 TNF- TXA2
IL-1
RANTES IL-1
CD8
IL-8
RANTES 0 species NO IL-6 IL-10 IL-12
树突状细胞
LTB-4 TNF- IL-8 PAF IL-6
巨噬细胞
IL-3
cytokines
上皮细胞
histamine protease IL-4 cytokines LTC-4 IL-1

这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的
喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、 加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解。
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气道炎症
正常人 哮喘病人
IL-16 FGF CGRP IGF-I
GM-CSF MCP-2 PGE2 PGF2 15-LT5 TNF- iNOS COX2 NEP SLPI 15-LD IL-3 IL-5 IL-10 MIP-1 ICAM-1 PDGF IL-17 IL-6 IL-11 ET-1 VIP 9/13 HODE 15-HETE eotaxin
LTC-4
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哮喘的诊断、严重程度分级和治疗
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定义

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋
巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 (cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。
慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、 咳嗽等）
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
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哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，
或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低
哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 China Asthma Alliance 中国哮喘联盟 气道慢性炎症疾病
CPLA2 IL-8 adhesion molecules GRO- NO MCP-1
IL-12 0 species GM-CSF ICAM-1/3 IL-1 IL-3 IL-5 CD4 antigen presentation iNOS MIP-1 MCP-3 RANTES TGF-1 IL-10 IL-8 PGE2 IL- LTB-4 eotaxin protease IFN- TNF- IL-12 EAF IL-6 IL-1 PAF MIP-1 MCP-3 PGE2 IL-3 IL-1 IFN- LTB-4
ICS+LABA 介质释放调节
神经激肽
C-kit IL-6
IL-6 IFN- SCF
Th-2
平滑肌细胞
chemokines
肌成纤维细胞
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哮喘定义的内在机制
危险因素 (造成哮喘发生)
炎
气道高 反应性
症
气流 受限
危险因素 (造成哮喘急性发作)
症状
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35%以上病人的病情被低估
低估 35%
分级正确 65%
Liard, ERJ, 2000
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临床哮喘严重度被低估的原因

未将用药情况考虑在内
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气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系
吸入 过敏原 气道 表面
Antigen Presenting and T-cells
哮喘
上皮损伤
肥大细胞 细胞因子 IgE 嗜酸细胞 + 过敏原 炎症介质 刺激神经 肿胀
分泌粘液
气道平滑肌收缩
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嗜酸性细胞
RANTES O2 CR-3 EDN EDP MBP IFN- ECP GM-CSF
单核细胞 成纤维细胞
IFN- TNF-
Th-1
LTD-4 TXA2 MPO BIP LTC-4 PGS
内皮细胞
G-CSF IL-6 L-selectin TNF- ET-2 IL-1
MCP-3 MCP-1 IL-5
(n=4362)
“间歇发作人数
1,000 800 400 600 400 200 200 轻度持续 22% 中度持续 15% 600 间歇发作 60%
重度持续 3% 同一组病人根据症状 FEV1及 使用药物
Liard, ERJ, 2000
仅根据症状和FEV1
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确立缓解期概念的意义
树立医患战胜疾病的信心

在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”； “临床治愈”

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分期的意义
在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起

来，便于理解和掌握

即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分
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治疗前哮喘病情严重程度的分级

新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者

支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
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所谓“持续哮喘”是指哮喘症状
IFN-
GM-CSF IL-4 IL-2
GM-CSF
PAF
ET-1
IL-4
GM-CSF ICAM-1
PAF
嗜碱性细胞
PGE2 RANTES MCP-2 MCP-3 IL-8 MCP-1 cytokines
肥大细胞
NCF MCP-3 IL-14
Th-0
tryptase
IL-5
IL-1
adhesion molecules