尿路上皮癌之病例诊断

Case 4

临床病史：患者女性，68岁，“排肉眼血尿血块５ 天”入院,伴血块增多、左臀部疼痛及双下肢水肿。 入院后急查血常规：WBC:10.91×109/L,RBC: 2.26×1012/L,Hb:59g/L。后给予导尿引流，发现血 液从阴道流出，请妇科医生会诊，妇检见阴道左侧 壁菜花状占位，取活检送病理。 大体检查：灰白碎组织一堆，1.2×1×0.2cm.
尿路上皮癌
膀胱尿路上皮癌
非浸润性尿路上皮癌 non-invasive 浸润性尿路上皮癌 invasive

Case 1





临床病史：患者男性，39岁，因体检发现“膀胱占位一天” 入院，无明显肉眼血尿，无腹痛等症状。 Ｂ超“膀胱占位”。 CT提示：膀胱右后壁占位，考虑膀胱癌。 手术所见：膀胱右后壁可见一菜花状肿物14mm×8mm，位 于右输尿管口外侧约２cm,带蒂，基底较宽，余粘膜未见明 显异常。 大体检查：送检1×0.7×0.7cm菜花样肿物一个，灰白色。
×20
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×20
病理形态特点
组织学：肿瘤由纤细的乳头构成，乳头多分 支，几乎见不到融合，细胞层次＜8层或＞８ 层。 细胞学：细胞有异型，胞核极向有一定程度 紊乱，大小、形态不一，染色质增粗，多数 细胞核仁不明显，少数细胞可见核仁，核分 裂少见。

您的诊断？
诊
断
（膀胱）非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌。
×10
×20
×20
组织学结构特点
瘤细胞在纤维间质中浸润性生长，肿瘤细胞 排列成腺管状，部分腺管背靠背，甚至融合， 细胞异型明显，核分裂易见。
您的诊断？
诊

断
（膀胱颈、膀胱前壁）腺癌。 注：建议做免疫组化，进一步明确来源， 及结合临床影像学等资料，需排除肠道等 部位转移后，再考虑肿瘤原发于膀胱。



伴鳞状分化 CK14+ 伴腺性分化 巢状变异型：类似Brunn巢浸润固有层 伴有微囊结构 微乳头型尿路上皮癌 淋巴上皮样尿路上皮癌 淋巴瘤样及浆细胞样尿路上皮癌 肉瘤样尿路上皮癌 上皮细胞CK+，间叶成分 Vimentin+。 伴有透明细胞质变异型 伴有类脂质样细胞变异型 伴有滋养细胞分化的尿路上皮癌 伴有巨细胞的尿路上皮癌 未分化癌
（HGTCC）
诊断要点： 组织学：乳头状结构，可出现部分纤细乳头，但

乳头常融合及分支。

细胞学：细胞极向紊乱，细胞异型明显，中度～
显著异型，染色质分布不均，核仁明显，核分裂 多见，可见病理性核分裂。
Case 3
临床病史：患者女性，68岁，因反复排无痛 性肉眼血尿２周入院。 外院Ｂ超提示：膀胱内可疑低回声团。 我院CT提示：膀胱左后壁富血供占位病变， 考虑膀胱癌。 手术所见：膀胱左侧壁可见菜花样肿物，基 底较宽，右侧输尿管开口清晰，左侧输尿管 开口被新生物覆盖。

如何判断浸润粘膜固有层？
肿瘤细胞本身的形态改变
跟非浸润性肿瘤不同（浸润的细胞多 为高核级别，细胞质增多嗜酸性） 基底膜不规则或者缺失 单个细胞浸润 不规则的细胞巢和指状突起 反向分化
间质改变
- 促纤维间质反应 - 收缩假象 - 炎症反应 - 粘液样间质 - 假肉瘤样改变
浸润性尿路上皮癌组织学变异型

大体检查：送检灰白灰红组织一粒，直径0.
3cm。
×5
病理形态特征

组织学：乳头状结构，部分乳头纤细，有分支，
部分乳头完全融合。
细胞学：细胞极向紊乱，细胞异型明显，有核仁，
核分裂多见。
您的诊断？
CK7
CK20
CEA
CerbB2
CD44v6
Bcl-2
P53(3+)
Ki67约40%

大体检查

膀胱及双侧输尿管切除标本，膀胱6×7×3cm, 距膀胱断端0.8cm处，于膀胱左后侧壁输尿管 开口旁见一菜花型肿物，大小2.5×2.5×2cm, 切面灰白灰黄，质软，肿物浸润膀胱壁浅肌层， 双侧输卵管均为3.8cm，直径0.4cm,均未见肿 物侵犯，膀胱周围脂肪组织内未触及肿大淋巴 结。送检右髂外组织中找到淋巴结７枚。
Case 6



临床病史：患者女性，50岁，因“反复血尿５年， 加重伴尿频尿急一周”来我院就诊。 CT提示：“膀胱前壁占位”。 大体检查：1.（膀胱颈肿物）灰白组织２粒，直 径0.05cm及0.2cm. ２.（膀胱前壁肿物）灰白组织２粒，直径0.2cm.
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诊
断
（膀胱）高级别乳头状尿路上皮癌。 注：因取材表浅，无法判断是否浸润。
IHC:CK7(+), CK20(-), CEA小灶(+), CerbB2 小灶(+), p53(+), Ki67约40%(+)。
非浸润性尿路上皮病变

形成乳头状结构
1.乳头状瘤（外生性、内翻性和混合性） 2.低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP） 3.非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别 4.非浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别分支，融
合,局灶伴有腺样分化；部分肿瘤呈肉瘤样结构， 弥漫浸润，局灶间质粘液变性，伴多灶坏死。

细胞学：上皮细胞有异型，胞核极向有一定程
度紊乱，细胞异型小，少数细胞可见核仁，核分 裂不多见；肉瘤样结构区域,细胞呈梭形，胞浆红 染，核偏于一侧，胞核卵圆形、杆状、梭形或不 规则形，可见瘤巨细胞，部分细胞核仁明显，１ 至多个，核分裂易见。
您的诊断？
CK7
CK20
CK
Vim
CEA
CD44V6
Myo-D1
p53
Ki67
诊
断
（膀胱）浸润性尿路上皮癌（部分为肉瘤样变异型， 部分为低级别乳头状尿路上皮癌），癌组织浸润膀 胱壁浅肌层，尿道内口未见癌组织浸润。 IHC:上皮细胞及梭形细胞均(+)：CK 、CK7、 p53 上皮细胞(+) ：CK20、CEA小灶、 Ki67约10% 梭形细胞(+)：Vimentin 、 Ki67约60% 上皮细胞及梭形细胞均(-):Myo-D1.
组织学：肿瘤由纤细的乳头构成，相邻的乳 头偶见融合。 细胞学：细胞有异型，但不异型不大，胞核 极向有一定程度紊乱，多数细胞核仁不明显， 少数细胞可见核仁，核分裂不多见。

您的诊断？
CK7
CK20
CK5/6
E-Cadherin
p53
Ki67
诊 断
（右肾）浸润性低级别乳头状尿路上皮癌，癌 组织浸润肾实质，周围盂盏肾盂扩张，局灶 梗死伴灶性钙化。 IHC:CK7、E-cadherin及p53均(+), CK5/6局灶 (+),CK20小灶(+), 、 (+)、 Ki67约10%(+).
男性患者，排除前列腺癌累及膀胱， IHC:PSA,PSAP 女性患者，还要排除子宫内膜癌 （Vimentin+）,卵巢及子宫颈腺癌（OC125+）

谢 谢！
Case 5

临床资料：患者男性，５１岁，因肾结石术后
“反复排肉眼血尿２个月”入院。ＨＢ83g/L。

大体检查：一段肾切除标本，及少许凝血块，肾
大小12x6x5cm,已剖开，肾被膜光滑，表面灰白色， 局灶充血，肾盂肾盏局部呈囊状，肾皮质变薄，未 见明显肿瘤。
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病理形态特点
CK7
CK20
CDX2
β-Catenin
Villin
p53
Ki67
后入院，做了肠镜结肠未见占位。 入院后MR:提示膀胱前壁占位，考虑膀胱 癌或脐尿管癌可能性大。

膀胱不同类型的腺癌
腺癌，ＮＯＳ 肠型（结肠型）腺癌 印戒细胞癌 粘液腺癌 透明细胞腺癌 肝样腺癌 混合型

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病理形态特点

组织学：肿瘤呈肉瘤样结构，弥漫浸润，局灶
间质粘液变性，伴多灶坏死。
细胞学：肿瘤细胞胞浆较丰富，红染，胞核卵
圆形、短杆状、梭形或不规则形，可见瘤巨细胞， 部分细胞可见核仁，核分裂易见。
您的诊断？
CK
Vim
CK7
CK20
CD44v6


膀胱原发腺癌一定要与肠道转移的腺癌鉴别
IHC
β-Catenin
膜 /浆 + 核+
CK7
variable+ _
CK20
- /+ +
膀胱腺癌 结直肠癌
β－Catenin在膀胱腺癌(A图, 膜表达)及在结肠转移癌（B 图，核表达）中的表达

Wang HL,Lu DW,Yerian LM,et al. Immunohistochemical Distinction Between Primary Adenocarcinoma of the Bladder and Secondary Colorectal Adenocarcinoma.Am J Surg Pathol 2001(25):1380-1387.

不形成乳头状结构（平坦）
1.尿路上皮异型增生
2.原位癌（CIS）
非浸润性乳头状尿路上皮癌,低级别
（LGTCC）
诊断要点： 组织学：纤细的乳头，分支较多，相邻近的乳

头可轻度融合,总体结构有序。

细胞学：细胞失去一定程度的极向，细胞有异
型，核分裂偶见，可见于各层。
非浸润性乳头状尿路上皮癌,高级别
CK7
CK20
CD44v6
Her2
Bcl-2
p53
Ki67<1%(+)
Case 2


临床病史：患者男性，59岁，因“反复尿频尿
急２年，排肉眼血尿半年”入院。
Ｂ超提示：膀胱实性占位，性质待定。
手术所见：膀胱三角区、后壁、顶壁见明显多发 膀胱肿物，呈菜花样，约3×4×4cm ，基底宽， 表面血管纹理清晰，个别肿物有蒂，双侧输尿管 开口不清。
p53
Ki67
诊 断
病史：膀胱癌术后２个月
（阴道侧壁）低分化癌，结合病史及免疫组化，考 虑低分化转移性癌，来源于膀胱的可能性大。 IHC:CK 、CK7、CD44v6及p53均(+), Vimentin小灶、 (+)、 Ki67约60%.
浸润性尿路上皮癌
定义：浸润至基底膜以下的一种尿路上皮肿 瘤（WHO）。 如何理解此定义？怎样判断肿瘤浸润至基底 膜（即粘膜固有层）以下呢？