血液透析容量管理 PPT课件
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KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. AJKD, 2015, 66.
K/DOQI指南
✓ 4.1 我们推荐残肾功能低 （<2ml/min)每周行三次血液透析 的血透患者，每次应至少3小时 （1D）。
透析间期体重控制标准
• K/DOQI指南： • 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg
• 日本透析登记数据： • 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， • 死亡率均上升
• 结合我国实际国情： • 推荐透析间期体重增长<5%干体重为宜
如何开具透析处方 达到目标容量？
指南更新
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液：2/3 细胞外液：1/3
透析脱水的途径
血浆 组织液
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
✓ CKD发病率高——10.8% ✓ 2012年CKD患者超过1.2亿，
III期以上2291万 ✓ 高血压患者接近2亿 ✓ 2010年糖尿病患者1.14亿，
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
低频电流 高频电流
细胞 外液 细胞内液
生物阻抗法原理： 低频电流仅能通过细胞外液； 高频电流可以通过细胞外液 及细胞内液
单频生物阻抗分析法
- 500-800 μA电流，50kHz频率 - 最早用于测量脂肪重量 - 用于评价不同TBW - 受环境及受试者自身因素影响
信使
测定方法更稳定
脑钠肽
由心肌细胞产生 与左心室
可分解
容量负荷有关
缺点
测定数值差异大 与细胞外液相关性低
不能鉴别 正常容量与低血容量
不能反映 细胞外液状态
腔静脉直径测定
腔静脉直径 ＜8 mm/㎡
低血容量
腔静脉直径 ＞11.5 mm/㎡
高血容量
优点：无创、快速、方便
缺点：影响因素较多
• 下腔静脉形状随呼吸发生形态改变，影响测量结果 • 心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大 • 透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，故一般在透析后2h血管再行超声检查
✓ 4.1.1对于体重增长过快、超滤率 高、血压控制差、干体重达标困 难或代谢控制较差的患者（如高 磷血症、代谢性酸中毒、和/或高 钾血症），可以考虑增加透析次 数或延长透析时间（未分级）。
K/DOQI指南
✓ 4.2 建议通过减少膳食中钠摄入 量，以及通过血液透析充分清 除钠/水，从而更好地控制高血 压、高血容量及左室肥厚（1B）
✓ 4.2.1每次血透时需制定合适的 超滤率，既能达到适当的血压 控制和溶质清除，同时最大限 度减少血流动力学不稳定和透 析间期症状的最佳平衡。
容量状态是评估透析效果的重要指标 血液透析重要目的： 清除患者体内多余水分、恢复正常容量状态。
容量状态的评估——干体重
Thomson（1967）： 超滤过程中无其他因素干扰下血压降至低血压水平的体重 （平均动脉压较透前下降30 mmHg或收缩压降至90 mmHg以下）
Henderson（1980）： 规律透析患者低于该体重并出现休克症状
糖尿病肾病患者3000余万
我国血液透析患者现状分析
截止2013年12月31日，全国登记血液透析中心3637家，较2012年增 加2.8%；在透存活血透患者283581例，较2012年增加14.1%
项目
总登记患者数量 在透存活患者例数 新导入透析患者例数 新增死亡患者例数 新增肾移植患者例数
例数
324，811 283，581 73，936 12，910 1，807
临床评估
结合患者症状、体征和辅助检查，达到下列情况时的体重：
无不适主诉
无水肿及 浆膜腔积液
血压正常 无肺淤血
优点：评估方便、操作简单 缺点：主观性强、精确度差、影响因素较多
生物学标志
生物学标志
特征
临床应用
心房利钠肽 含28个氨基酸 的肽类激素
升高提示 容量超负荷
环磷酸环鸟苷 心房利钠肽的第二 更敏感
透析脱水的目标
HD患者容量过多的分类
全身性 水肿分部均匀
中心性 循环血量过多
点浆击此膜处腔添加积标液题 心包、胸腔 或腹腔
低蛋白血症 如肾病综合征
全身性容量过多
最常见于ESRD血透患者 多由于干体重评估偏差 或由于患者入水量控制差
加强健康宣教 多次、缓慢地通过透析降低干体重 定期评估干体重
中心性容量过多
• 寻找原发病 • 限水限盐 • 少量、多次透析
严重低蛋白血症
• 多见于肾病综合征 • 有效循环血容量偏低 • 高度浮肿 • 血压偏低 • 高凝状态，易栓塞
• 宜选取CRRT • 适当补充胶体 • 注意抗凝
干体重未达标的治疗策略
1 个体化透析液钠浓度 2 低温透析（透析液<35℃） 3 透析前低血钠患者限制饮水 4 强化超滤脱水，缓慢达到干体重值 5 低盐饮食，每日钠摄入量<5g，以<3g为宜 6 延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率
一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查研究显示：
81.5%
58.9%
高血压患病率
高血压控制率
血液透析患者高血压患病率高但控制差
中华高血压杂志，2010，18.
容量控制与心血管事件密切相关容量过少：- 透析中低血压 - 肌肉痉挛 - 脏器灌注不足
维持性 血液透析患者
容量过多：
- 容量依赖性高血压 - 右心室肥厚 - 心功能衰竭
心血管事件是MHD患者死亡首要原因
死亡原因 心血管事件 脑血管事件 感染 出血性疾病 其他
2011年 44.2% 19.9% 7.5% 4.1% 24.3%
2012年 43.8% 20.7% 9.1% 4.1% 22.3%
2013年 43.3% 21.3% 8.2% 4.2% 23.0%
血液透析患者血压控制情况差
超声测量 血液流速
红细胞压积
持续 监测
间接 评估
总蛋白含量
血容量变化
优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创 缺点：不适合危重症患者的血容量监测
其他方法
名称
超声稀释法
前臂动脉示踪技术 同位素测定法
方法
监测心功能及血流动力学变化 预防透析低血压 通过测量血压变化计算系统血流动力学参数
通过测定稀释后同位素浓度推算相应血容量
• 本质：有效循环血量过多 • 多表现为急性心功能衰竭 • 同时合并血压升高 • 水肿、浆膜腔积液不明显
中心容 量过多
治疗 方法
血液透析
• 减少循环负荷 • 改善心衰症状 • 降低血压 • 降压宜使用
短效制剂
浆膜腔积液
• 包括心包积液、胸腔积液、腹腔积液 • 积液原因复杂（原发病） • 液体集中在浆膜腔，外周容量较少
Charra（1996）： 透析后不服降压药的情况下血压维持正常水平
Sinha和Aagarwal（2009）： 结合主管症状和客观指标来评估干体重
干体重： 无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体重
容量状态的评估——干体重
干体重 评估方法
• 临床评估 • 生物学标志 • 腔静脉直径 • 生物阻抗分析法 • 持续血容量测定 • 其他
多频生物阻抗分析法
- 高频（100-800kHz）及 低频（1-5kHz）交流电
- 测量TBW、ECV、ICV - 逐渐取代单频阻抗法
TBW：总体水容积；ECV：细胞外液容积；ICV：细胞内液容积
J App Physiol, 2006, 100. Blood Purif, 2011, 32.
持续血容量测定
K/DOQI指南
✓ 4.1 我们推荐残肾功能低 （<2ml/min)每周行三次血液透析 的血透患者，每次应至少3小时 （1D）。
透析间期体重控制标准
• K/DOQI指南： • 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg
• 日本透析登记数据： • 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， • 死亡率均上升
• 结合我国实际国情： • 推荐透析间期体重增长<5%干体重为宜
如何开具透析处方 达到目标容量？
指南更新
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液：2/3 细胞外液：1/3
透析脱水的途径
血浆 组织液
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
✓ CKD发病率高——10.8% ✓ 2012年CKD患者超过1.2亿，
III期以上2291万 ✓ 高血压患者接近2亿 ✓ 2010年糖尿病患者1.14亿，
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
低频电流 高频电流
细胞 外液 细胞内液
生物阻抗法原理： 低频电流仅能通过细胞外液； 高频电流可以通过细胞外液 及细胞内液
单频生物阻抗分析法
- 500-800 μA电流，50kHz频率 - 最早用于测量脂肪重量 - 用于评价不同TBW - 受环境及受试者自身因素影响
信使
测定方法更稳定
脑钠肽
由心肌细胞产生 与左心室
可分解
容量负荷有关
缺点
测定数值差异大 与细胞外液相关性低
不能鉴别 正常容量与低血容量
不能反映 细胞外液状态
腔静脉直径测定
腔静脉直径 ＜8 mm/㎡
低血容量
腔静脉直径 ＞11.5 mm/㎡
高血容量
优点：无创、快速、方便
缺点：影响因素较多
• 下腔静脉形状随呼吸发生形态改变，影响测量结果 • 心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大 • 透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，故一般在透析后2h血管再行超声检查
✓ 4.1.1对于体重增长过快、超滤率 高、血压控制差、干体重达标困 难或代谢控制较差的患者（如高 磷血症、代谢性酸中毒、和/或高 钾血症），可以考虑增加透析次 数或延长透析时间（未分级）。
K/DOQI指南
✓ 4.2 建议通过减少膳食中钠摄入 量，以及通过血液透析充分清 除钠/水，从而更好地控制高血 压、高血容量及左室肥厚（1B）
✓ 4.2.1每次血透时需制定合适的 超滤率，既能达到适当的血压 控制和溶质清除，同时最大限 度减少血流动力学不稳定和透 析间期症状的最佳平衡。
容量状态是评估透析效果的重要指标 血液透析重要目的： 清除患者体内多余水分、恢复正常容量状态。
容量状态的评估——干体重
Thomson（1967）： 超滤过程中无其他因素干扰下血压降至低血压水平的体重 （平均动脉压较透前下降30 mmHg或收缩压降至90 mmHg以下）
Henderson（1980）： 规律透析患者低于该体重并出现休克症状
糖尿病肾病患者3000余万
我国血液透析患者现状分析
截止2013年12月31日，全国登记血液透析中心3637家，较2012年增 加2.8%；在透存活血透患者283581例，较2012年增加14.1%
项目
总登记患者数量 在透存活患者例数 新导入透析患者例数 新增死亡患者例数 新增肾移植患者例数
例数
324，811 283，581 73，936 12，910 1，807
临床评估
结合患者症状、体征和辅助检查，达到下列情况时的体重：
无不适主诉
无水肿及 浆膜腔积液
血压正常 无肺淤血
优点：评估方便、操作简单 缺点：主观性强、精确度差、影响因素较多
生物学标志
生物学标志
特征
临床应用
心房利钠肽 含28个氨基酸 的肽类激素
升高提示 容量超负荷
环磷酸环鸟苷 心房利钠肽的第二 更敏感
透析脱水的目标
HD患者容量过多的分类
全身性 水肿分部均匀
中心性 循环血量过多
点浆击此膜处腔添加积标液题 心包、胸腔 或腹腔
低蛋白血症 如肾病综合征
全身性容量过多
最常见于ESRD血透患者 多由于干体重评估偏差 或由于患者入水量控制差
加强健康宣教 多次、缓慢地通过透析降低干体重 定期评估干体重
中心性容量过多
• 寻找原发病 • 限水限盐 • 少量、多次透析
严重低蛋白血症
• 多见于肾病综合征 • 有效循环血容量偏低 • 高度浮肿 • 血压偏低 • 高凝状态，易栓塞
• 宜选取CRRT • 适当补充胶体 • 注意抗凝
干体重未达标的治疗策略
1 个体化透析液钠浓度 2 低温透析（透析液<35℃） 3 透析前低血钠患者限制饮水 4 强化超滤脱水，缓慢达到干体重值 5 低盐饮食，每日钠摄入量<5g，以<3g为宜 6 延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率
一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查研究显示：
81.5%
58.9%
高血压患病率
高血压控制率
血液透析患者高血压患病率高但控制差
中华高血压杂志，2010，18.
容量控制与心血管事件密切相关容量过少：- 透析中低血压 - 肌肉痉挛 - 脏器灌注不足
维持性 血液透析患者
容量过多：
- 容量依赖性高血压 - 右心室肥厚 - 心功能衰竭
心血管事件是MHD患者死亡首要原因
死亡原因 心血管事件 脑血管事件 感染 出血性疾病 其他
2011年 44.2% 19.9% 7.5% 4.1% 24.3%
2012年 43.8% 20.7% 9.1% 4.1% 22.3%
2013年 43.3% 21.3% 8.2% 4.2% 23.0%
血液透析患者血压控制情况差
超声测量 血液流速
红细胞压积
持续 监测
间接 评估
总蛋白含量
血容量变化
优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创 缺点：不适合危重症患者的血容量监测
其他方法
名称
超声稀释法
前臂动脉示踪技术 同位素测定法
方法
监测心功能及血流动力学变化 预防透析低血压 通过测量血压变化计算系统血流动力学参数
通过测定稀释后同位素浓度推算相应血容量
• 本质：有效循环血量过多 • 多表现为急性心功能衰竭 • 同时合并血压升高 • 水肿、浆膜腔积液不明显
中心容 量过多
治疗 方法
血液透析
• 减少循环负荷 • 改善心衰症状 • 降低血压 • 降压宜使用
短效制剂
浆膜腔积液
• 包括心包积液、胸腔积液、腹腔积液 • 积液原因复杂（原发病） • 液体集中在浆膜腔，外周容量较少
Charra（1996）： 透析后不服降压药的情况下血压维持正常水平
Sinha和Aagarwal（2009）： 结合主管症状和客观指标来评估干体重
干体重： 无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体重
容量状态的评估——干体重
干体重 评估方法
• 临床评估 • 生物学标志 • 腔静脉直径 • 生物阻抗分析法 • 持续血容量测定 • 其他
多频生物阻抗分析法
- 高频（100-800kHz）及 低频（1-5kHz）交流电
- 测量TBW、ECV、ICV - 逐渐取代单频阻抗法
TBW：总体水容积；ECV：细胞外液容积；ICV：细胞内液容积
J App Physiol, 2006, 100. Blood Purif, 2011, 32.
持续血容量测定