《恶性肿瘤骨转移及相关疾病床诊疗专家共识》

1、中国医药报，第B04；2011-02-22； 2、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of
Medicine ,2006-10-23; 3、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。2007.34（18）
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
骨转移的临床特征
• 通常为多发转移
– 单发转移者仅占10％
• 转移部位：
– 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ – 其次是肋骨、股骨、肱骨
• 生存期：
– 中位OS：3～12月不等 – 影响预后因素：原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有
无高钙血症、年龄等
Mizumoto M, et al. IJROBP 2011.
• 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
• 放疗缓解骨痛的疗效：
– PR+CR：59～88% – CR：20～50％ – 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 – 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关
• 放疗显效时间：
– 约50％的骨痛在放疗开始后1～2周内出现缓解 – 约90％的疼痛在3月内达到缓解 – 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版）
外照射
• 体外照射：骨转移放射治疗的首选方法
• 适应证：
– 有疼痛症状的骨转移灶 – 脊髓压迫症 – 选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移
）
• 常用剂量及分割方式：
– 3000 cGy / 10F – 2000 cGy / 5F – 800 cGy / 1F
心力衰竭 昏迷 死亡
1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky DJ, et al. J Orthop Trauma. 2004; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5. Coleman RE. Cancer. 1997; 6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.
唑来膦酸盐 4 mg iv
Bisphosphonates: Indications
CLOD PAM ZOL IBAN
高血钙
✔ ✔ ✔ ✔
Indication
镇痛
SREs
预防
骨转移
✔
✔
✔？
✔
✔
✔
✔
✔
✔
预防
复发转移
✔？
共识观点：何时使用双膦酸盐
共识观点 影像学诊断是骨破坏，即使没有症状
推荐使用双膦 酸盐
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
－个体化的治疗原则： 建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃
肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。
恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，P18
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
——尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风 险，但每个品种 出现风险的 概率并不相同。
治疗
外科治疗－禁忌症
• 高度恶性侵袭性原发肿瘤 • 预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短 • 经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转 • 全身多发骨破坏 • 涉及多器官转移 • 全身一般条件差，有手术禁忌症
放射治疗
• 作用机理：
– 抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加 – 产生大量血管纤维基质 – 成骨细胞活性增加，形成新骨 – 溶骨性病变发生再钙化
改善生 活质量
首要目 标
骨转移的治疗手段
双膦酸盐治疗 外科手术
治疗手段
对症支持治疗
抗肿瘤治疗 止痛药物治疗
放射治疗
止痛药物治疗
• 癌症疼痛药物止痛治疗原则：
– 口服及无创途径给药 – 按阶梯给药 – 按时给药 – 个体化给药 – 注意具体细节
• 止痛药物选择：
– 轻度疼痛（1~3分）: 非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物 – 中度疼痛（4~6分）：阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物 – 重度疼痛（7~10分）：强阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物
江泽飞 于世英 等执笔 孙燕 院士指导
主要内容
恶性肿瘤骨转移概述 骨转移的诊断 骨转移的治疗
双膦酸盐的应用
恶性肿瘤尸检的骨转移发生率
原发肿瘤
乳腺癌 前列腺癌
肺癌 甲状腺癌
肾癌
发生率
47～85％ 33～85％ 30～55％ 28～60％ 33～40％
约80％的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起
– 直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能 – 在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞
的激活 – 改变骨基质的活性
双膦酸盐的疗效
• 双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少
30％～50％SRE的发生
• 长期用药安全性好
• 不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶 性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药
其它方法
• PET-CT扫描
可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性：62－100％；特异性：96－100％
• 活检
组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法
• 骨代谢生化指标
已显示一定的应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法
恶性肿瘤骨转移的诊断流程
骨ECT （骨痛、骨折、高钙血或常规检查）
骨转移治疗：双膦酸盐的适应症
证据水平 推荐级别
治疗骨转移疼痛： I
A
降低骨相关事件： I
A
治疗高钙血症：
I
A
推荐
共识推荐 共识推荐 共识推荐
常用双膦酸盐分类及使用方法
不含氮类 口服&静脉
含氮类 静脉
氯膦酸盐（固令） 帕米膦酸盐
1500mg iv 4h 160
SFDA，《关于双膦酸盐药物的不良反应》，2011年04月15日
双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性
.
Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;
X线/CT/MRI (骨扫描异常)
骨转移
常规检查：
-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 - 胸、腹、骨盆影像学检查
建立科学合理的骨转移综合诊疗体系
外科手术 放射治疗
化学治疗 内分泌治疗
分子靶向治疗
双磷酸盐类
治疗总则
目标：缓解疼痛，恢复功能 防止或延缓骨相关事件
（预防首次和再次SRE）
方案：个体化综合治疗
外科治疗－适应症
• 负重长管状骨内固定的 适应证：
– 即将发生骨折 – 已发生骨折 – 病变直径 > 2.5 cm – 病变 > 50% 皮质 – 完全溶骨 – 负重下疼痛 – 放疗后疼痛
• 脊柱转移癌的适应症：
– 神经功能受损 – 脊柱不稳定 – 即将发生骨折 – 疼痛
• 骨盆转移癌的适应症：
– 髋臼即将或已发生病理骨折 – 顽固性疼痛 – 对侧即将发生骨折而需外科
内照射
• 放射核素治疗：
– 属于全身治疗 – 非首选治疗手段 – 主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等
• 适应证：
– 酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者
• 注意事项：
– 发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢复较慢 ( 约12周)
双膦酸盐的机理
• 机理：
• 抑制破骨细胞介导的骨吸收作用
结论：帕米膦酸二钠与唑来膦酸减少骨相关事件无显著性差异
Rosen LS et al. Cancer J 2001;7:377-387
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
——关注双膦酸盐的不良反应，特别需要关 注肾安全和颌骨坏死的风险
骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应
•流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） •胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） •低磷血症（无明显临床症状） •肾功能不良（监测肾功能） •下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行 口腔外科治疗）
SRE
病理性骨折
骨放疗 骨手术 脊髓压迫 恶性肿瘤引起的 高钙血症
SRE的定义
可能的并发症
愈合时间延长1 外科固定或人工假体置换2 骨折相关死亡率升高32%3
每日需要重复就诊，接受脊髓压缩治疗4 骨髓抑制，全血细胞减少4 放射性肺炎4
需住院治疗 增加死亡率2
剧烈疼痛5 不可逆的下肢轻瘫或截瘫6 长期使用麻醉药止痛6
X线
骨转移诊断的 最基本、最主 要的方法
敏感度低，仅 44％－50％
CT
骨转移诊断敏 感度高
特异度较高
MRI
骨转移诊断敏 感性和特异性 均较高
敏感性： 82%-100% 特异性： 73%-100%
注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR不是判断骨破坏的最可靠 方法，因此专家组对MR用于骨转移确诊检查尚存在争议。
示例：乳腺癌骨转移专家共识
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
—目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很 大，但临床疗效相似。
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
结论：帕米膦酸二钠组与唑来膦酸组治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的有效率无显著性差异
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移 或多发性骨髓瘤骨病的Ⅲ期、随机对照研究
双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制
1、流感样症状1
• 焦磷酸类似物—— 抑制焦磷酸合酶， 影响细胞正常氧 化呼吸功能，引 起血中乳酸和丙 酮酸升高，导致 肌痛骨痛等。
2、肾损害2
• 抑制肾小管内皮 细胞分化并诱导 其凋亡，导致肾 小管损害。
3、下颌骨坏死3
• 抑制血管内皮细 胞分化诱导凋亡， 内皮细胞损害后 利于血栓的形成, 导致营养骨的终 小动脉发生闭塞, 形成骨坏死。
双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性
.
2003年FDA1
2005年加拿大卫生部2
1、在治疗骨转移的临床试验中， 使用唑来膦酸的病人有9%-15% 出现了肾功能减退; 2、FDA不良事件报告系统2001 年8月到2003年3月唑来膦酸引起 的肾功能衰竭72例，有27例需要 透析治疗，且已有18人死亡，发 生时间1-242天，给药次数1-7次。
—— 影像学检查
ECT X线 CT
MRI
PET-CT 骨活检
骨代谢生化指标
ECT（放射性核素全身骨显像）
• 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法 • 不作为确诊依据
• 诊断效能：
– 敏感性： 62%~98% – 假阴性率：3%~8% – 特异性： 67%~70% – 假阳性率：33~40%
X线/CT/MRI
√
不推荐使用双 膦酸盐
骨扫描异常，平片正常，但CT或MRI显示骨破
√
坏
骨扫描异常，平片正常，且CT或MRI未显示骨
√
破坏
ECT异常的，X线（或是CT）证实的骨转移者
√
治疗骨转移所致的疼痛
√
对于存在骨转移高风险患者预防使用
√
共识观点：双磷酸盐使用时间
开始用药时间： 确诊为骨转移即开始应用 持续用药时间： 建议持续用药6个月以上 停药指征： 出现不能耐受的不良反应
骨相关事件
Skeleltal related event (SRE)
骨痛的重新出现或加剧
50%~90%
病理性骨折椎体压缩、变形
10%~40%
脊髓压迫（SCC)
＜10%
骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）
骨转移病灶进展
高钙血症
10~20%
严重影响生活质量
检查方法
骨转移筛查及检查方法的主要依据
骨转移的疗效评价
• FDA:
– 骨相关事件（Skeletal Related Event, SRE） 是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准
– SREs几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可 评价的所有关键事件
John R, et al. Journal of Clinical Oncology, 2003.