眩晕病例分析-修缮版

眩晕
题干
王某，女，65岁，反复头晕1年余，加重4天。

T 36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 160/80mmHg
题目：
1.还需要询问哪些相关的病史？
2.还需要作哪些相关的体格检查？
3.还需要作哪些相关的实验室检查？
4.中医诊断与辨病辨证分析。

5.西医诊断与诊断依据。

6.西医鉴别诊断（至少3个，且包括3种不同的病理生理机制）。

7.中医治则、方药。

8.提问
（1）眩晕的中医治疗要点是什么？
（2）眩晕的转诊原则是什么？
（3）眩晕与中风、厥证、痫证如何鉴别？
（4）西医治疗原发性高血压的药物是如何分类的？
9.其他：人文关爱，沟通表达能力
1、还需要询问哪些相关的病史？
①眩晕的发作情况（午后容易发作，每次持续约1-2小时）；②有无视物旋转、有无耳鸣、与体位变化有无关系（时有耳鸣，无视物旋转，与体位变化无关）；
③有无头痛头胀（有头胀、无头痛）；④眩晕的诱因（与人争吵）；⑤眩晕的加重或缓解因素（情绪激动或紧张后加重，休息后缓解）；⑥有无外伤、有无发病前症状、有无晕厥或一过性黑懵、有无肢体不利或口角歪斜、有无颈项不适及手指麻木、有无胸闷心慌、有无恶心呕吐、有无呕血咯血、有无皮肤紫癜（均无）；
⑦诊治经过（1年前曾于外院诊断为高血压3级极高危组，服用坎地沙坦酯治疗，后自觉头晕症状减轻而自行停药）；⑧平素有无怕冷、汗出、口苦、胸闷等（晨起口苦）⑨食欲二便睡眠（胃纳可，便秘尿赤，失眠多梦）；⑩既往病史（有高脂血症病史、无糖尿病、冠心病、房颤、中风病史，无过敏史，无吸烟饮酒嗜好，有高血压病家族史，52岁绝经）。

2、还需要作那些相关的体格检查？
①生命体征（测血压、心率）；②总体望诊（体型、神色形态、步态、全身皮肤黏膜、肢体水肿）；③颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性，浅表淋巴结触诊；
④眼球活动度、调节辐凑反射、有无眼震、有无复视；有无睑结膜或爪甲苍白、有无口唇紫绀；观察鼻唇沟及口角、做伸舌示齿鼓腮吹口哨动作；⑤肺部听诊；
⑥心脏视触叩听；⑦移动性浊音叩诊，肝脾触诊；⑧神经系统全套检查，共济失调检查；⑨颈椎检查（压痛、叩击痛、臂丛神经牵拉试验等）；⑩舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯）。

3、还需要作那些相关的实验室检查？
常规检查（血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心电图、胸片等）
24h动态血压，心超，头颅MRI，颈椎平片，眼底等
完整病例
患者1年前无明显诱因下出现头晕，无头痛头胀，曾至外院就诊，多次测得血压偏高，最高血压不详，诊断为“高血压病3级极高危组”。

遵嘱服用坎地沙坦酯片（1# Qd）治疗，后因自觉头晕症情较前改善而自行停药，血压未定期检测。

4天前，患者与人争吵后再次出现头晕，伴有头胀，无头痛，无视物旋转，无耳鸣汗出，无恶心呕吐，无一过性晕厥，休息后缓解不明显，每次头晕发作持续约1-2个小时，现为进一步诊治，遂来就诊。

刻下：患者头晕头胀，面色稍红，目赤，口苦，时有耳鸣，胃纳一般，大便秘结，2-3日一次，小便色赤，夜间失眠多梦。

追问病史，患者既往体检曾提示高脂血症，无糖尿病、冠心病、房颤、脑血管病病史，有高血压家族史。

体格检查：T36.5℃、P80次/分、R18次/分、BP160/80mmHg
神清，气平，精神可，发育正常，形体偏胖，营养良好，面色稍红，表情自然，步入病房，步态正常，言语清，对答切题，查体合作。

未闻及咳嗽及异常分泌物气味，未见异常汗出，全身浅表皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。

头颅大小正常无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，直径约2.5mm＝2.5mm，光反射灵敏，无眼震，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽腔无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸清，未闻及干湿性罗音及痰鸣音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾叩击痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），双下肢无浮肿。

四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

舌质红，苔薄黄，脉弦。

辅助检查：头颅CT平扫：双侧基底节区多发腔隙性梗死灶。

颈椎X片:颈椎退行性变。

4.中医诊断与辨病辨证分析。

中医诊断：眩晕病肝阳上亢证
辨证分析：患者女性，65岁，主因“反复头晕1年余，加重4天”就诊。

入院时，患者头晕头胀，面色稍红，目赤，口苦，时有耳鸣，胃纳一般，大便秘结，2-3日一次，小便色赤，夜间失眠多梦。

四诊合参，患者证属祖国医学“眩晕病”范畴。

患者素体阳盛，恼怒太过，肝气郁结，气郁化火，耗伤阴液，故见口苦、便秘尿赤。

肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，故见头晕头胀，面红目赤，时有耳鸣，失眠多梦。

四诊合参，患者证属“眩晕病肝阳上亢证”。

5.西医诊断与诊断依据。

西医诊断：①高血压病3级极高危组②高脂血症③腔隙性脑梗死
诊断依据：①患者女性，65岁，主因“反复头晕1年余，加重4天”就诊。

入院时，患者头晕头胀，面色稍红，目赤，口苦，胃纳一般，大便秘结，2-3日一次，小便色赤，夜间失眠多梦。

②体检：BP160/80mmHg，体型偏胖，面色稍红，双眼睑无浮肿，无眼震，口唇无紫绀。

甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

两肺呼吸清，未闻及干湿性罗音及痰鸣音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

腹部（-），双下肢无浮肿。

四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

③辅检：头颅CT平扫：双侧基底节区多发腔隙性梗死灶。

颈椎X片:颈椎退行性变。

④患者既往体检曾提示高脂血症，无糖尿病、冠心病、房颤、脑血管病病史，有高血压家族史。

6.西医鉴别诊断（至少3个，且包括3种不同的病理生理机制）。

①内分泌性眩晕：多指低血糖性眩晕。

常在饥饿或进食前发作，持续数十分钟至1小时，进食后症状缓解或消失，常伴有疲劳感，发作时检查血糖可发现有低血糖存在。

另外，甲状腺功能紊乱也可以导致眩晕，临床以平衡障碍为主，对甲状腺功能的相关检查可以确诊。

②耳源性眩晕：系指前庭迷路感受异常引起的眩晕。

当发生迷路积水(梅尼埃综合征)、晕动病(晕舟车病)、迷路炎、迷路出血或中毒、前庭神经炎或损害、中耳感染等都可引起体位平衡障碍，发生眩晕。

主要表现为发作性眩晕，听力减退及耳鸣，重症常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经刺激现象，可发生眼球震颤。

③颈源性眩晕：表现为头昏、晃动、站立不稳、沉浮感等多种感觉。

眩晕反复发作，其发生与头部突然转动有明显关系，即多在颈部运动时发生，有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕。

一般发作时间短暂，数秒至数分钟不等，亦有持续时间较长者。

晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。

部分患者可出现颈神经根压迫症状，即手臂发麻、无力，持物不自主坠落。

7.中医辨证治则、理法方药。

治拟平肝潜阳、清热息风。

方用天麻钩藤饮加减如下：
天麻9g 钩藤15g 石决明15g 山栀子12g
杜仲12g 桑寄生15g 怀牛膝15g 白蒺藜15g
蔓荆子15g 炒白芍18g 川芎9g 夜交藤30g
合欢皮15g 望江南15g 茶树根15g 甘草9g
×7贴，水煎服，日二剂
8.提问
（2）眩晕的转诊原则？
答：①凡原因不明的眩晕，或病因明确，但条件有限不能处理。

②对伴有神志昏迷、半身不遂、口角歪斜等疑为脑血管病或其他脑部疾病的中枢性眩晕，应先转往神经内科诊治；并遵循就近转诊的原则，尽可能缩短转诊所花费的时间。

③对伴有心慌胸闷、一过性晕厥等怀疑阿严重心律失常、器质性心脏病者，应及时转往上级医院心内科诊治；④对伴有耳鸣呕吐、眼球震颤等疑为梅尼埃病、前庭神经元炎、良性发作性位置性眩晕的患者，应先转往五官科诊治。

（3）眩晕与中风、厥证、痫证如何鉴别？
（4）西医治疗高血压的主要药物是如何分类的？举例各自的代表药物1-2个。

答：①利尿剂：速尿、安体舒通；②β受体拮抗剂：美托洛尔、普萘洛尔；③钙通道阻滞剂（CCB)：硝苯地平、氨氯地平；④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)：卡托普利、氯沙坦。

9.其他：人文关爱
①嘱少盐低脂饮食，注意适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足；②定期监测血压，按时服用降压药物；③如出现血压较大波动，或伴有眼花、恶心呕吐、视物不清、偏瘫失语、意识障碍、呼吸困难、肢体乏力等即到医院就医。