姑息治疗

传统恶性肿瘤疗效评价标准

长期生存率 瘤体变化 部分肿瘤尚可依据标记物含量变化
癌症姑息治疗任务及实施
贯穿癌症治疗全过程

抗癌治疗与姑息治疗（症状处理）相结合; 姑息治疗为主，减轻痛苦,提高生活质量; 终末期治疗及善终服务
理想的恶性肿瘤疗效评价体系
理想的疗效 满意的生活质量 较长的生存时间 最好的肿瘤控制
姑息治疗
解放军第105医院肿瘤科 陆 林 2010.5.9
前 言

目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。 由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制 ，相当多 患者确诊时已是中、晚期。

大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙
受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不安， 也增加了社会和工作单位的负担。
题,在姑息治疗中得到了肯定即“治人”,在疾病
的姑息治疗过程中给予患者及其家属更多的人文
关怀和帮助。姑息医学是现代新医学模式的全面 体现,它更关注的是“生病的人”,而不仅仅是
“人的疾病”。
节约医疗资源

癌症治疗存在一个不容忽视的现象即过度治疗。过度治疗 不仅造成医疗资源的大量浪费,而且会增加患者的痛苦,甚 至缩短患者的生存时间。,严重降低了生活质量。 面对社会日益老年化以及公众对医疗保健的期望不断增长, 有限医疗资源成本控制政策受到越来越多的关注,社会需 要高效低成本和令公众满意的医疗保健服务。 姑息医学在美国,欧洲和亚洲一些发达国家都已经证实了 其符合合理的卫生经济学评估,有利于有限医疗公共资源 的合理分配利用。 鉴于此,我国需要积极推进姑息医学的快速发展,来缓解我 国医疗资源浪费和分配不公平等诸多问题。
前 言

2006年第4届中国肿瘤学术பைடு நூலகம்会的主题是“规范肿瘤治疗, 提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿 瘤学会于2006年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意
见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。

WHO对肿瘤工作者的要求，已由过去的肿瘤预防、早诊断、
早治疗的三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗
和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症 的治疗中占有一定的重要地位。
姑息治疗的定义（1）
WHO姑息治疗的定义(2002年):为了提高患有
威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量,通过早 期认识,正确评估,治疗疼痛和其他症状(生理、心 理、精神上)来预防和减轻痛苦。
姑息治疗的定义（2）
美国的国立癌症综合网络(NCCN)每年都发表姑息治疗 的临床指南,在新版中定义:姑息治疗是“以患者和其家庭 为中心,工作重点是有效的控制疼痛及其他痛苦的症状,并
姑息治疗的目的及其方法



姑息治疗关心的是病人的生活质量而不是生命的 长短。 其目的和任务就是帮助患者达到和维持其躯体、 情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态， 使患者及家属获得尽可能好的生活质量。 晚期癌症病人因肿瘤原发灶及转移灶浸润、压迫 和坏死而导致局部症状明显，成功地处理上述症 状，对提高晚期肿瘤患者的生活质量来说至关重 要，这是姑息治疗的重要内容。
姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段


姑息性化疗
目前姑息性化疗在处理晚期肿瘤患者症状方面的作用尚未 达成共识。 虽然已有多项随机对照研究结果证实，对一般情况较好的 一些局部晚期的非小细胞肺癌、头颈肿瘤、晚期复发转移 乳腺癌等进行姑息化疗，效果肯定优于最好的支持治疗。 对于病情较晚期的肿瘤病人，是否行姑息性化疗，必须全 面评估，权衡利弊，不应贸然给予化疗。
同时根据患者和家庭的需求、价值观、信仰和文化结合精
神和心理的关护。目标是预防及缓解痛苦,使患者和其家 庭获得最好的生活质量,同时实施生命延长的措施”。
基本观念

承认生命是一个过程，死亡是生命的终点
主张既不加速死亡也不延缓死亡 反对放弃治疗,反对过度治疗,反对安乐死,反对 任何不尊重生命的做法


姑息治疗的起源

癌痛治疗:
据WHO统计,目前世界癌症患者中30%~50%伴有不同 程度的疼痛;我国最近的调查显示癌痛比51%~61· 6%。 因此,控制癌痛是姑息治疗的重要内容和需要优先 解决的问题。
癌痛治疗



WHO癌痛专家委员会讨论认为通过比较简单的三阶 梯止痛疗法即可解除80%癌症患者的疼痛。在今后 姑息治疗的癌痛控制的工作中, 一要加强癌痛治疗知识的普及教育,消除医务人员 及患者对止痛药物成瘾的错误认识。 二要探索难治性癌痛的研究及个体化治疗方案; 三要重视特殊癌痛患者的止痛治疗,以达到“使癌 症患者不痛”的目标。
姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段

姑息性放疗 姑息治疗中常用的方法，可采用较低的总剂量和 较短的疗程的方法在短期内控制肿瘤增殖，缓解 局部症状。放射治疗骨转移疼痛有明显的疗效， 也可有效地减轻脊髓压迫、脑转移、上腔静脉综 合征等引起的各种症状，还能消除肿瘤发生溃疡、 出血、坏死而产生的恶臭，可清洁创面和止血。
姑息治疗的不同阶段

第一阶段，抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以 或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症 及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期 的生活质量。 第二阶段，抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为 主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的 主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。


姑息性靶向治疗
姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段

姑息性靶向治疗
姑息靶向治疗新策略
姑息治疗的目标


控制症状，提高生活质量 延长生存时间 控制肿瘤进展
靶向治疗：姑息治疗新策略

多用于肿瘤二、三线治疗 控制肿瘤进展：部分缓解与稳定 提高生活质量 延长生存期

姑息治疗的不同阶段

第三阶段，为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患 者提供临终关怀治疗及善终服务。
“安乐死”的问题

这是一个涉及法律、宗教信仰、文化习俗等诸方面 的问题。多年来存在争论。

支持“安乐死”的理由是病人处于濒死状态,让病 人家属护理人员被动等待死亡来临不如实行“安乐 死”。
反对“安乐死”者认为没有一个人可决定另一个人 的生命,很多宗教首领、法官和哲学家反复重复这 一看法。当然“安乐死”也可能给一些非法或非道 义分子制造机会促进死亡。
姑息治疗的内容

处理并缓解症状。多数症状的处理,均有随机对照试验或 其他临床验证依据可循,如高钙血症(双磷酸盐、水化、降 钙素等),肿瘤性贫血(红细胞生成素),骨转移伴疼痛(放疗、 全身化疗、双磷酸盐),疼痛(依三阶梯止痛方案),脑转移 的治疗(放疗、皮质激素、脱水),厌食(地塞米松、甲地孕 酮),便秘(乳果糖、番泻叶),腹泻(易蒙停、思密达),恶心、 呕吐(地塞米松、胃复安、恩丹西酮),粒细胞减少(粒细胞 集落刺激因子),脊髓压迫(手术、减张、地塞米松、放疗), 抑郁(三环类药物或选择性5-HT再摄取抑制剂),带状疱疹 (抗病毒、止痛),上腔静脉压迫综合征(地塞米松、化疗、 放疗),深静脉血栓(肝素、低分子肝素)

“安乐死”的问题

WHO专家委员会认为:当延长生命不能改变病情,也 不符合病人愿望时,停止推迟死亡的一些治疗及措 施在伦理上应该是可接受的;医生在与患者家庭或 其代言人共同讨论来决定临终前是否抢救?是否停 止一切辅助治疗措施?当决定不再推迟死亡后采取 的措施应视为合法;该委员会强调对于止痛及症状 控制的治疗不要完全停止,否则会促进死亡。

起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终 关怀医院(hospice)运动。1967年，世界第一个现代化的 Hospice在伦敦建成。20世纪70年代以后，姑息治疗机构 逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其 他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。1982年WHO提出 “到2000年使癌症病人不痛”，在世界范围内推广应用癌 痛止痛原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教 科书《姑息医学》，并于1998年再版。
神、职业和社会行为能力的最佳状态，使患者及家属获得
尽可能好的生活质量。晚期癌症病人因肿瘤原发灶及转移 灶浸润、压迫和坏死而导致局部症状明显，如食管癌患者 进食困难，恶性心包积液、胸腔积液引起呼吸困难、疼痛、 局部溃烂出血，全身症状如虚弱、乏力、厌食、恶心、呕 吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、焦虑、抑郁等。成功地处 理上述症状，对提高晚期肿瘤患者的生活质量来说至关重 要，这是姑息治疗的重要内容。

姑息性手术 目的是解除患者的症状，以不增加病人的痛苦为 前提。姑息性手术繁多，如①姑息性切除术主要 用于切除引起大出血或梗阻的消化道肿瘤；②造 瘘术主要是解除梗阻；③带膜金属支架置入术， 能迅速缓解食管癌梗阻症状，改善进食；④应用 中心静脉导管行心包、胸腔穿刺并置管闭式引流 加药物灌注化疗，可积极有效地控制晚期恶性肿 瘤所致的恶性心包、胸腔积液，减轻患者痛苦， 改善生活质量。
姑息治疗的内容

心理治疗:通过支持、解释、说明、理解和 同情来改变患者的心理和行为问题,达到减 轻痛苦、缓解负性情绪的目的,以利于肿瘤 的康复。同时保持开朗乐观的情绪,积极配 合治疗,重新找到生命的价值,鼓起战胜疾 病的勇气,使消极心理状态转化为积极心理 状态。
姑息治疗的目的及其方法

目的和任务: 姑息治疗关心的是病人的生活质量而不是生 命的长短，其就是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精
姑息治疗的原则



姑息治疗应尽早地用于疾病的早期。 缓解疼痛及其他造成痛苦的症状。 肯定生命，并把死亡看成一个正常的过程。 对患者全身心关顾，使其尽可能地主动生活。 给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正 确处理后事。
姑息治疗的内容

癌痛治疗 处理并缓解症状

心理治疗
姑息治疗的内容



缓解医患关系

姑息治疗的主要目的就是缓解癌症患者的疼痛和进行心理 精神方面的支持帮助,提高生命质量。 姑息治疗十分注重与患者及其家属沟通,提倡医护与患者 是伙伴、平等关系,而且对医务人员沟通技巧的培训在姑 息医学教育培训中占有十分重要的地位。 在姑息治疗过程中,医务人员注重与患者沟通的技巧,在一 定程度上缓解医患关系紧张,具有重要的临床意义。
我国姑息治疗的发展

我国肿瘤姑治疗息的 创始人李同度教授
我国姑息治疗的发展
1. 我国姑息治疗事业起始于20世纪80年代，李同度教授于 1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”， 1987年筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安 徽肿瘤康复医院。 2. 1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员 会正式成立，后来各省市也相继成立省市级的癌症康复。 3. 1990年，我国卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨 会，并把癌痛三阶段止痛方案推向全国。此后，在全国 范围内举行多次癌痛及姑息治疗学习班及临终关怀学习 班，使姑息治疗的观念在一定程度上得到了普及和推广。
我国姑息治疗的发展
4 1999年出版了由孙燕、顾慰萍主编的《癌症三阶 梯指导原则》，并于2002年再版。 5.同年李同度主编的《癌症疼痛控制与姑息治疗分 册》，形成了国家级的指南。
姑息治疗在肿瘤学中的地位

从治疗中的辅助角色迅速成为肿瘤综合治疗中的 主角,且贯穿于始终。它倡导多学科协作,与抗癌 治疗完整结合,对无法治愈的晚期癌症患者以缓解 症状、改善生活质量为主要目标,在全球范围内, 很大一部分晚期肿瘤病人已从姑息治疗中明显获 益。
癌症姑息治疗的任务
缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减 轻病人的躯体痛苦和心理负担
姑息治疗的临床意义


以患者为中心 节约医疗资源 缓解医患关系
以患者为中心

近几年来,随着国内“以人为本”的医学模式发展,
从原有单一的“病理生理”医学模式逐渐向“生 理—心理—伦理”的模式转变。

在疾病的治疗过程中,“治病”还是“治人”的问
治疗评价
生存率与瘤体变化 手术与放化疗 毒副反应


生活质量评价有助于正确评价并合理选择治疗方 案
目前研究重点

由单纯追求局部缓解率转移到追求患者的 最大获益 局部缓解率 最大获益

控制肿瘤进展的主要手段


姑息性手术 姑息性放疗 姑息性化疗 姑息性靶向治疗
姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段