疼痛的规范化治疗优秀课件
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低剂量且避免长 期应用 有心血管危险因 素的患者NSAIDS不 考虑，COX-2谨慎 考虑
国际风湿学会
阿片类药物 推荐曲马多及阿片 类药物应用于难治性 或其他治疗无效/禁忌 的骨关节痛 更强的阿片类药物 应用在严重疼痛
—— 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南
Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137
离子通道开放及一氧化氮大量形成有关
外周和中枢敏化形成 中枢可塑性形成
• 慢性疼痛的危害 • 疼痛研究的进展
• 疼痛治疗的规范
• 治疗理念的发展
疼痛治疗的观点
疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物
《Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 》
无需担心曲马多缓释片的成瘾性
要区分身体依赖和精神依赖（成瘾） 前者指长期用药后骤然停药导致的停药反应，逐步减低药
外周神经的伤害性刺激 从外周神经向脊髓神经的传导及从脊髓向丘脑的
传导 丘脑对疼痛的加工和与其他脑部的联系 下行性抑制疼痛
慢性疼痛的形成
长期疼痛导致：
异位放电 离子通道改变 中间神经元的下行性抑制减弱 胶质细胞在脊髓后角高度表达，并释放炎性介质 脊髓内兴奋性氨基酸受体（NMDA)大量释放，镁离子从离子通道中游离，
疼痛的规范化治疗优秀课件
• 慢性疼痛的危害
• 疼痛研究的进展 • 疼痛治疗的规范 • 治疗理念的发展
疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类 医学难题之一
英文“Pain”来源于拉丁文词根“Poena”，意为 “惩罚”
疼痛经常与痛苦相关联 与现存或者潜在的组织损伤有关的不愉快感觉和
情感体验 疼痛是一类疾病（2000，WHO）
仅用于药物滴定和治疗爆发痛。
疼痛是一种疾病，需要规范化疼痛管理 (Good Pain Management)
疼痛治疗的原则
有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：
简化给药方式：口服首选 按阶梯给药, 有效镇痛 持续镇痛：药物不是“按需给”，而是“按时给” 治疗要个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径 关注具体细节,评估危险因素
疼痛治疗指南的重大变化
WHO三阶梯治疗原则广泛应用于癌痛与非癌痛治 疗领域
最新的疼痛治疗指南的重点已经转变 美国消化学会（AGS） 欧洲风湿病学会（EULAR）
NSAIDs COX-2
“阿片”
Pain Med. 2009 Sep;10(6):1001
疼痛治疗指南的重大变化 巨大转变
NSAIDS/COX-2
或 其它：
曲马多（小剂量）
第三阶段
炎症发作：可发生于任 何阶段，考虑使用： •口服或局部NSAIDs， •关节腔内类固醇注射
可考虑：
•大剂量的强阿片类药物； •寻求专家建议； •引起疼痛的继发因素； •转诊
每隔3-6个月再次评估患者， 确认仍然需要继续施行疼 痛治疗，以及治疗的有效 性
盐酸曲马多
药理学： 曲马多是一种中枢性镇痛剂，
Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145
疼痛治疗的新理念
倡导平衡镇痛与多模式镇痛: 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应
减少。 联合镇痛方案、多模式互补方法：通过不同镇痛作用
的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量 的减低而使不良反应减少。 不同时使用两种非甾类消炎药。
2008欧洲ห้องสมุดไป่ตู้关节炎慢性疼痛治疗指南
存在慢性骨性关节炎疼痛的患者
第一阶段
非药物治疗措施
和
扑热息痛≤4g/天（持续或间断） ±局部NSAIDs（第二选择：局部辣椒素）
第二阶段
和/或
弱阿片: •可待因（口服） 30-60mg/4-6小时； •双氢可待因 30-60mg/4-6小时
或 小剂量强阿片类：
丁丙诺啡贴剂7天 （5,10,20μg/h）
慢性疼痛的患病率
• 在欧洲,约1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛 - 中位患病时间为7年 - 最常见的疼痛部位是背和关节 - 最常见的病因是关节炎（42%）和椎间盘突出或退变
（15%） • 疼痛没有得到充分的治疗 - 64%的患者曾经靠镇痛药不能完全控制疼痛 - 在欧洲,40%的患者对治疗效果不满意
《 骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 》
2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,
在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用 非甾体抗炎药（NSAIDs) 不能有效缓解疼 痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与 非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。
Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287–333.
慢性疼痛对日常活动的影响
Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287–333.
• 慢性疼痛的危害
• 疼痛研究的进展
• 疼痛治疗的规范 • 治疗理念的发展
伤害感受性疼痛的形成
量可避免躯体依赖的发生。 后者指将觅药作为生命的第一需要，明知有害，也会有强
迫性的用药冲动。
无需担心曲马多缓释片的成瘾性
曲马多是阿片药物和NSAIDs以外的中枢镇痛药，其分类不 属于阿片药物。
德国36年的随访，美国2次18个月的随访，曲马多的精神 依赖发生率为1/10万左右，低于人口的自然吸毒率，故认 为此药的成瘾性极低。
结构与可待因有相似之处
弱μ受体的完全激动剂 抑制神经介质5-羟色胺和去甲
肾上腺素的再吸收
调节中枢单胺能疼痛抑制通路
曲马多的临床特点
曲马多区别于：
外周镇痛药： • 前列腺素作用
-心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 • 肝毒性
传统阿片类药物：
• 呼吸抑制 • 便秘 • 尿潴留 • 耐受性 • 依赖性
近年大量临床数据显示--曲马多长效缓释剂型更具临床优 势：几乎无滥用和替换的可能。
国际风湿学会
阿片类药物 推荐曲马多及阿片 类药物应用于难治性 或其他治疗无效/禁忌 的骨关节痛 更强的阿片类药物 应用在严重疼痛
—— 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南
Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137
离子通道开放及一氧化氮大量形成有关
外周和中枢敏化形成 中枢可塑性形成
• 慢性疼痛的危害 • 疼痛研究的进展
• 疼痛治疗的规范
• 治疗理念的发展
疼痛治疗的观点
疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物
《Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 》
无需担心曲马多缓释片的成瘾性
要区分身体依赖和精神依赖（成瘾） 前者指长期用药后骤然停药导致的停药反应，逐步减低药
外周神经的伤害性刺激 从外周神经向脊髓神经的传导及从脊髓向丘脑的
传导 丘脑对疼痛的加工和与其他脑部的联系 下行性抑制疼痛
慢性疼痛的形成
长期疼痛导致：
异位放电 离子通道改变 中间神经元的下行性抑制减弱 胶质细胞在脊髓后角高度表达，并释放炎性介质 脊髓内兴奋性氨基酸受体（NMDA)大量释放，镁离子从离子通道中游离，
疼痛的规范化治疗优秀课件
• 慢性疼痛的危害
• 疼痛研究的进展 • 疼痛治疗的规范 • 治疗理念的发展
疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类 医学难题之一
英文“Pain”来源于拉丁文词根“Poena”，意为 “惩罚”
疼痛经常与痛苦相关联 与现存或者潜在的组织损伤有关的不愉快感觉和
情感体验 疼痛是一类疾病（2000，WHO）
仅用于药物滴定和治疗爆发痛。
疼痛是一种疾病，需要规范化疼痛管理 (Good Pain Management)
疼痛治疗的原则
有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：
简化给药方式：口服首选 按阶梯给药, 有效镇痛 持续镇痛：药物不是“按需给”，而是“按时给” 治疗要个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径 关注具体细节,评估危险因素
疼痛治疗指南的重大变化
WHO三阶梯治疗原则广泛应用于癌痛与非癌痛治 疗领域
最新的疼痛治疗指南的重点已经转变 美国消化学会（AGS） 欧洲风湿病学会（EULAR）
NSAIDs COX-2
“阿片”
Pain Med. 2009 Sep;10(6):1001
疼痛治疗指南的重大变化 巨大转变
NSAIDS/COX-2
或 其它：
曲马多（小剂量）
第三阶段
炎症发作：可发生于任 何阶段，考虑使用： •口服或局部NSAIDs， •关节腔内类固醇注射
可考虑：
•大剂量的强阿片类药物； •寻求专家建议； •引起疼痛的继发因素； •转诊
每隔3-6个月再次评估患者， 确认仍然需要继续施行疼 痛治疗，以及治疗的有效 性
盐酸曲马多
药理学： 曲马多是一种中枢性镇痛剂，
Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145
疼痛治疗的新理念
倡导平衡镇痛与多模式镇痛: 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应
减少。 联合镇痛方案、多模式互补方法：通过不同镇痛作用
的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量 的减低而使不良反应减少。 不同时使用两种非甾类消炎药。
2008欧洲ห้องสมุดไป่ตู้关节炎慢性疼痛治疗指南
存在慢性骨性关节炎疼痛的患者
第一阶段
非药物治疗措施
和
扑热息痛≤4g/天（持续或间断） ±局部NSAIDs（第二选择：局部辣椒素）
第二阶段
和/或
弱阿片: •可待因（口服） 30-60mg/4-6小时； •双氢可待因 30-60mg/4-6小时
或 小剂量强阿片类：
丁丙诺啡贴剂7天 （5,10,20μg/h）
慢性疼痛的患病率
• 在欧洲,约1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛 - 中位患病时间为7年 - 最常见的疼痛部位是背和关节 - 最常见的病因是关节炎（42%）和椎间盘突出或退变
（15%） • 疼痛没有得到充分的治疗 - 64%的患者曾经靠镇痛药不能完全控制疼痛 - 在欧洲,40%的患者对治疗效果不满意
《 骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 》
2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,
在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用 非甾体抗炎药（NSAIDs) 不能有效缓解疼 痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与 非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。
Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287–333.
慢性疼痛对日常活动的影响
Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287–333.
• 慢性疼痛的危害
• 疼痛研究的进展
• 疼痛治疗的规范 • 治疗理念的发展
伤害感受性疼痛的形成
量可避免躯体依赖的发生。 后者指将觅药作为生命的第一需要，明知有害，也会有强
迫性的用药冲动。
无需担心曲马多缓释片的成瘾性
曲马多是阿片药物和NSAIDs以外的中枢镇痛药，其分类不 属于阿片药物。
德国36年的随访，美国2次18个月的随访，曲马多的精神 依赖发生率为1/10万左右，低于人口的自然吸毒率，故认 为此药的成瘾性极低。
结构与可待因有相似之处
弱μ受体的完全激动剂 抑制神经介质5-羟色胺和去甲
肾上腺素的再吸收
调节中枢单胺能疼痛抑制通路
曲马多的临床特点
曲马多区别于：
外周镇痛药： • 前列腺素作用
-心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 • 肝毒性
传统阿片类药物：
• 呼吸抑制 • 便秘 • 尿潴留 • 耐受性 • 依赖性
近年大量临床数据显示--曲马多长效缓释剂型更具临床优 势：几乎无滥用和替换的可能。