--腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧
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根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、 吻合口漏的并发症均于开腹手术相当
腹腔镜手术常用设备
❖ 高清摄像与显示系统 （一体化手术室）
❖ 全自动高流量气腹机 ❖ 冲吸引装置 ❖ 录像及存储设备 ❖ 超声刀 ❖ 直线型切割闭合器
腹腔镜手术常用器械
❖ 血管夹（hem-lock） ❖ 金属钛夹 ❖ 圆形或管型吻合器 ❖ 切割闭合器
❖ 右结肠静脉
❖ 右结肠动脉
右半结肠——血管解剖
❖ 结肠中动 脉左支
❖ 结肠中动 脉右支
❖ 肠系膜上 动脉
❖ 右结肠动 脉变异支
起始步骤—血管选择
❖ 1、肠系膜上静脉 (SMV)主干:较瘦的 患者SMV表浅易现 但出血难以控制， 肥胖者不建议
❖ 2、回结肠动静脉 （ICA/ICV） 恒定存在，解剖安 全，推荐初学者
国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区
❖ 北京 ❖ 上海 ❖ 江苏 ❖ 湖南 ❖ 四川 ❖ 广东 ❖ 香港
腹腔镜手术与开腹手术的区别（一） 体位
腹腔镜手术与开腹手术区别（二） 疤痕
腹腔镜手术与Leabharlann Baidu腹手术区别（三）
❖ 腹壁创伤小 ❖ 胃肠道干扰小 ❖ 全身炎症反应轻 ❖ 局部解剖视野放大 ❖ 不挤捏肿瘤 ❖ 体液丧失小
腹腔镜右半结肠根治术的解剖
湘潭市中心医院普外一科 王云
腹腔镜结直肠癌手术的发展
❖ 1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状 结肠癌切除术
❖ 1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术 ❖ 1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状
结肠手术 ❖ 1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹
超声刀的操作技巧
❖ 可直接处理5mm血管 ❖ 保持一定的张力 ❖ 分清工作面和非工作面 ❖ 刀的切割方向 ❖ 工作档位：切割和止血 ❖ 切、凝、挑、分、戳、刮、推
2011.1——2011.10
❖ 腹腔镜直肠癌（Dixon）：32例。 ❖ 腹腔镜直肠癌（Miles）：28例。 ❖ 腹腔镜右半结肠癌：17例。 ❖ 腹腔镜横结肠癌：1例。 ❖ 腹腔镜左半结肠癌：7例。 ❖ 腹腔镜乙状结肠：11例。 ❖ 腹腔镜巨结肠症：2例。 ❖ 腹腔镜全结肠切除：1例。
淋巴清扫与血管解剖变异
1、D2/D3的区别： 结扎血管在SMV右侧/SMA右侧
2、一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67%
后交叉63.33% RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大
解剖顺序
1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上MCA右支
平面的选择
❖ 胚胎发育过程中肠管的旋转 与融合形成比较复杂的筋膜 结构，升结肠、降结肠后叶 浆膜与后腹膜融合，在肾筋 膜前形成Toldt融合筋膜， 与大网膜后叶和横结肠系膜 前叶形成的融合筋膜相延续。 其后是肾前筋膜。
❖ Toldt·s间隙：结肠后筋膜与 胰十二指肠前筋膜的融合筋 膜。镜下表现为黄白相间。
❖ 随着水平提高，适应症将进一步扩大
右半结肠—体位、站位（一）
❖ 头低、臀高、左倾、 分腿屈膝——主刀 位于两腿间，扶镜 手于左侧，助手为 右侧。监视器位于 头侧、右方。
❖ 优点：解剖SMV顺 手。
❖ 缺点：但术中需更 换位置
右半结肠—体位、站位（二）
❖ 头低、臀高、左倾、分 腿屈膝——主刀位于左 侧，扶镜手于两腿之间， 助手为右侧。监视器位 于头侧、右方。
腔镜乙状结肠手术
我们的历程
❖ 1993 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石
2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除
2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治
2010 经脐单孔腹腔镜手术
腹腔镜手术的优势
❖ 体壁神经和肌肉免遭切断 ❖ 脏器干扰小、术后恢复快 ❖ 穿刺口灵活机动、便于多病联治 ❖ 传染疾病威胁小、手术医生安全 ❖ 共睹同一画面，便于协作教学 ❖ 手术过程录制，资料保存和交流
腹腔镜手术局限性
❖ 视觉、图像、色彩发生变化 ❖ 丧失手指触觉 ❖ 探查的局限性 ❖ 设备器械依赖性 ❖ 手术要求更严格、规范 ❖ 投资更大 ❖ 初期患者经济负担大
腹腔镜手术的共识
❖ 虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法， 但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证
❖ 微创技术的优势正逐步体现 ❖ 运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于
向内
Toldts间隙
向内上
胰十二指肠前筋膜
2.胃结肠韧带 向外 共同干 MCV右支 向外 肝结肠韧带
（弓内或弓外）
向下
侧腹膜
3.体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合
切除范围
术后效果
完整手术视频
❖ 优点：术中无需换位。 ❖ 缺点：解剖SMV难度较
大。
右半结肠—体位、站位（一）
右半结肠根治术—穿刺点
右半结肠——血管解剖
右半结肠——血管解剖
❖ 回结肠动脉
❖ 回结肠静脉
❖ 肠系膜上静 脉
右半结肠——血管解剖
❖ 右结肠动 脉
❖ 肠系膜上 动脉
❖ 回结肠动 脉残段
右半结肠——血管解剖
❖ 右结肠动脉 变异支
右半结肠癌根治术 ——结直肠中难度较大
腹腔镜结直肠癌手术的适应症
❖ 适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤
腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症
❖ 相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织 广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性 梗阻或穿孔、心肺功能不良
❖ 禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、 凝血功能障碍
腹腔镜手术常用设备
❖ 高清摄像与显示系统 （一体化手术室）
❖ 全自动高流量气腹机 ❖ 冲吸引装置 ❖ 录像及存储设备 ❖ 超声刀 ❖ 直线型切割闭合器
腹腔镜手术常用器械
❖ 血管夹（hem-lock） ❖ 金属钛夹 ❖ 圆形或管型吻合器 ❖ 切割闭合器
❖ 右结肠静脉
❖ 右结肠动脉
右半结肠——血管解剖
❖ 结肠中动 脉左支
❖ 结肠中动 脉右支
❖ 肠系膜上 动脉
❖ 右结肠动 脉变异支
起始步骤—血管选择
❖ 1、肠系膜上静脉 (SMV)主干:较瘦的 患者SMV表浅易现 但出血难以控制， 肥胖者不建议
❖ 2、回结肠动静脉 （ICA/ICV） 恒定存在，解剖安 全，推荐初学者
国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区
❖ 北京 ❖ 上海 ❖ 江苏 ❖ 湖南 ❖ 四川 ❖ 广东 ❖ 香港
腹腔镜手术与开腹手术的区别（一） 体位
腹腔镜手术与开腹手术区别（二） 疤痕
腹腔镜手术与Leabharlann Baidu腹手术区别（三）
❖ 腹壁创伤小 ❖ 胃肠道干扰小 ❖ 全身炎症反应轻 ❖ 局部解剖视野放大 ❖ 不挤捏肿瘤 ❖ 体液丧失小
腹腔镜右半结肠根治术的解剖
湘潭市中心医院普外一科 王云
腹腔镜结直肠癌手术的发展
❖ 1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状 结肠癌切除术
❖ 1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术 ❖ 1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状
结肠手术 ❖ 1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹
超声刀的操作技巧
❖ 可直接处理5mm血管 ❖ 保持一定的张力 ❖ 分清工作面和非工作面 ❖ 刀的切割方向 ❖ 工作档位：切割和止血 ❖ 切、凝、挑、分、戳、刮、推
2011.1——2011.10
❖ 腹腔镜直肠癌（Dixon）：32例。 ❖ 腹腔镜直肠癌（Miles）：28例。 ❖ 腹腔镜右半结肠癌：17例。 ❖ 腹腔镜横结肠癌：1例。 ❖ 腹腔镜左半结肠癌：7例。 ❖ 腹腔镜乙状结肠：11例。 ❖ 腹腔镜巨结肠症：2例。 ❖ 腹腔镜全结肠切除：1例。
淋巴清扫与血管解剖变异
1、D2/D3的区别： 结扎血管在SMV右侧/SMA右侧
2、一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67%
后交叉63.33% RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大
解剖顺序
1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上MCA右支
平面的选择
❖ 胚胎发育过程中肠管的旋转 与融合形成比较复杂的筋膜 结构，升结肠、降结肠后叶 浆膜与后腹膜融合，在肾筋 膜前形成Toldt融合筋膜， 与大网膜后叶和横结肠系膜 前叶形成的融合筋膜相延续。 其后是肾前筋膜。
❖ Toldt·s间隙：结肠后筋膜与 胰十二指肠前筋膜的融合筋 膜。镜下表现为黄白相间。
❖ 随着水平提高，适应症将进一步扩大
右半结肠—体位、站位（一）
❖ 头低、臀高、左倾、 分腿屈膝——主刀 位于两腿间，扶镜 手于左侧，助手为 右侧。监视器位于 头侧、右方。
❖ 优点：解剖SMV顺 手。
❖ 缺点：但术中需更 换位置
右半结肠—体位、站位（二）
❖ 头低、臀高、左倾、分 腿屈膝——主刀位于左 侧，扶镜手于两腿之间， 助手为右侧。监视器位 于头侧、右方。
腔镜乙状结肠手术
我们的历程
❖ 1993 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石
2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除
2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治
2010 经脐单孔腹腔镜手术
腹腔镜手术的优势
❖ 体壁神经和肌肉免遭切断 ❖ 脏器干扰小、术后恢复快 ❖ 穿刺口灵活机动、便于多病联治 ❖ 传染疾病威胁小、手术医生安全 ❖ 共睹同一画面，便于协作教学 ❖ 手术过程录制，资料保存和交流
腹腔镜手术局限性
❖ 视觉、图像、色彩发生变化 ❖ 丧失手指触觉 ❖ 探查的局限性 ❖ 设备器械依赖性 ❖ 手术要求更严格、规范 ❖ 投资更大 ❖ 初期患者经济负担大
腹腔镜手术的共识
❖ 虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法， 但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证
❖ 微创技术的优势正逐步体现 ❖ 运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于
向内
Toldts间隙
向内上
胰十二指肠前筋膜
2.胃结肠韧带 向外 共同干 MCV右支 向外 肝结肠韧带
（弓内或弓外）
向下
侧腹膜
3.体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合
切除范围
术后效果
完整手术视频
❖ 优点：术中无需换位。 ❖ 缺点：解剖SMV难度较
大。
右半结肠—体位、站位（一）
右半结肠根治术—穿刺点
右半结肠——血管解剖
右半结肠——血管解剖
❖ 回结肠动脉
❖ 回结肠静脉
❖ 肠系膜上静 脉
右半结肠——血管解剖
❖ 右结肠动 脉
❖ 肠系膜上 动脉
❖ 回结肠动 脉残段
右半结肠——血管解剖
❖ 右结肠动脉 变异支
右半结肠癌根治术 ——结直肠中难度较大
腹腔镜结直肠癌手术的适应症
❖ 适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤
腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症
❖ 相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织 广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性 梗阻或穿孔、心肺功能不良
❖ 禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、 凝血功能障碍