疼痛评估现状及新进展

#综述#疼痛评估现状及新进展

卢欣欣于兰贞魏代艳

疼痛是一种主观的感受,同一个人不同时间的疼痛感受和不同人在同一病情或处置下的疼痛感受变异都很大,影响疼痛的主观感受因素很多,促进或妨碍表达疼痛的因素也很多,因而很难客观而精确的计量和比较。由于疼痛能给患者造成多方面的损害,因此掌握有效的疼痛评估方法,选择使用有效的评估工具管理疼痛可以简化疼痛管理过程,使疼痛得到及时的干预。鉴于未缓解的疼痛会给患者造成多方面的损害,国际上出现了将疼痛作为/第五生命体征0的趋势[1]。即护理人员应该像测量体温、脉搏、呼吸、血压一样,去评估患者的疼痛并记录。同时提供相应的护理支持并纳入整体护理计划之中。2001年国际疼痛协会(international association for the study of pain,IASP)将疼痛定义为/一种不愉快的感觉体验,和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。疼痛的表达,在某种程度上可以降低个体正经受的伤害0[2]。正确地疼痛评估对于有效降低疼痛感是一种心理上的支持和帮助。因此,护士应该指导患者正确的表达疼痛,而不是忍受疼痛[3]。疼痛评估的工具较多,但在国内对疼痛的评估比较被动,多以执行医生的医嘱为主要护理措施。美国丹佛大学的Regina F ink[4]认为,对急慢性疼痛不恰当的管理能显著降低患者的自我感觉,产生消极作用,而使用有效的评估工具管理疼痛可以简化疼痛管理过程。经中国生物医学文献数据库检索[5],2000-2002年国内对疼痛评估的论述占疼痛护理研究内容的7%。而通过美国国立医学图书馆的医学数据库光盘检索,同期内疼痛评估的相关研究范围及论述内容均高于国内,可见,疼痛控制在国外受到的重视程度远远高于国内。

不同年龄阶段的疼痛评估

1.成年人的疼痛评估。对成人慢性疼痛的客观评价方法,目前临床常用的主要有3种[6],一种是语言表述评价法,即让患者根据自己的病情从事先设计好的疼痛描述中选择,又称疼痛形容词表,或称麦吉疼痛问卷(mcgill pain question2 aire,M PQ)。此为一种多因素疼痛调查评分方法,它的设计较为精密,用5种语言从轻到重表达102种痛觉,重点观察疼痛及其性质、特点、强度和伴随状态和疼痛治疗后所经历的各种复合因素及其相互关系。MPQ采用的是调查表形式,表内附有78个用来描述各种疼痛的形容词汇,以强度递增的方式排列,分别为感觉类、情感类、评价类和非特异性类4类。在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素,适用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作,但对患者的

作者单位:266003青岛大学医学院附属医院(卢欣欣系2004级护理研究生);青岛大学医学院附属医院护理部(于兰贞);山东省泰安市中心医院手术室(魏代艳)要求较高,表中的词类比较抽象,相对复杂,有时难以理解,并且花费时间较多,所以临床应用具有一定的局限性。

另一种[7]是尺度法,其基础为视觉模拟评分尺(visual analog scale,VAS),即一把长度为100mm的标尺,一端标为极度疼痛,另一端标为无痛,两端又分别用人脸图案表示2种极端的痛感以备不识字的患者使用,应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值。VAS评估法还有一些改良的版本,如有人将手写改为游标尺或算盘珠,推动游标或算珠到相应的位置读取分值,以利于手部烧伤暂时无法书写的患者使用。同样的评估尺由护士从旁观察患者表情的紧张程度打分,称为视觉模拟疼痛观察尺(visual analog observation scale,VAOS)。根据VAS分值划分疼痛的严重程度标准是: 1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛。近年来疼痛门诊经常使用此法与数字结合评价疼痛的强度。

第3种为神经选择性电流知觉阈值测量法[6],这是自动定量电生理学诊断法的电流知觉阈值及疼痛耐受阈值评价法,是检测感觉神经功能的新方法,近年备受重视。对皮肤的厚度、温度、水肿几乎没有影响,有高度再现性。

2.早产儿和新生儿的疼痛评估。研究证实,新生儿和足月儿在出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛对于新生儿可以产生近期和远期的不良影响,尤其对接受大量镇痛性操作的婴儿[8]。新生儿个体在疼痛时会表现出一些行为,包括哭、呻吟、肢体活动及行为改变,睡眠和食欲。

国外对新生儿的疼痛倍加关注,患者的年龄影响护士的疼痛管理[9]。对于成年人和儿童,疼痛的自我评估是金标准,而新生儿及CI(cognit ive impairment)儿童不能进行疼痛的自我描述,疼痛只能通过行为和生理指标的改变来实现。目前广泛认同的是哭声和面部表情的改变,将二者结合对新生儿的疼痛进行评估,较为有效可靠。徐东娟等[10]报道的国外评估工具有早产儿疼痛评分(premature infant pain pro2 file,PI PP),新生儿疼痛评分(neonatal infant pain scale, NI PS),新生儿面部编码系统(neonatal facial coding system, NFCS),认为NF CS在对于早产儿评估时较好。根据改良的FLACC(face legs activity cry and conslolability)显示[11、12],改良后的FLACC新生儿疼痛评估工具效果优。

3.儿童的疼痛评估。对于儿童可采用面部表情分级评分(face rating scale,F RS),FRS是在模拟评分方法的基础上发展起来的,使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容,简单易懂。但是对于不能准确表达疼痛的3~6岁的儿童,除了选择使用以上介绍的方法外,还应选择直观准确的评估方法,以便快捷得出结论。指距评分法[13](finger span scale,F SS)用于能理解多和少概念的儿童,易学,易懂,易教。张菊英等认为五指法[14]更适合于5岁左右的儿童进行疼痛

的描述。即伸出手掌,大拇指代表剧痛,小拇指代表不痛,示指代表重度痛,中指代表中度痛,无名指代表轻度痛。临床儿童患者在疼痛状态下很难耐心听取护士的详细解释,而儿童的感性认识的启蒙教育从手指开始,他们对五指熟悉易于接受。因此,五指的运用,信息简单,不易引起理解偏差。决定儿童能否使用该方法的因素除考虑年龄外,疾病治疗带来的限制如插管、镇静也是考虑的因素[15]。

4.老年人的疼痛评估。(1)老年患者的教育。由于认知与文化程度相关,而且我国目前老年人中文化层次普遍偏低,因此,评估老年疼痛时应考虑认知的影响。刘雪芹等[16,17]的研究表明,老年人能完成的疼痛量表的数量与认知水平存在正相关,即认知评分越高,所能完成的量表数目越多。使用的疼痛评估工具应该能向患者及其家属提供通俗易懂的信息,不是猜测游戏,让患者知道忍受疼痛不但影响睡眠和食欲,还会降低自身免疫力。患者教育不但有助于患者了解有关疼痛的信息,还可以使他们对管理自己的疼痛更有信心,应告诉患者缓解疼痛是其治疗程序的一部分,可以随时诉说疼痛的感觉。(2)老年患者评估工具。疼痛的评估工具有多种,在国外,VDS(ver bal descriptors scale)、VRS (verbal rating scale)、NRS(number rating scale)、VAS(verbal analogue scale)、Wang-banker等疼痛评估量表的实用性和有效性已经得到证实。我国在对于疼痛量表的选择和使用没有统一规定,针对不同的文化层次和背景的疼痛患者选择不同的量表。Daut等[18]设计的疼痛评估量表,体现了对于慢性疼痛患者进行全方位动态管理的特点,综合了以上几种量表的优越性,突出了以患者为中心的个体化护理,由于简短易懂,可以免受患者文化高低及情绪的影响。另外,对于智力障碍患者,有人开发了疼痛相关行为观察评估技术(ob2 servation pain behavior al r at ing techniques,OPBRT)[19],内容包括表情,哭闹、体位、血压、心率和呼吸等指标,以供不能表达的患者特殊需要。

小结

客观测量疼痛的方法还包括热辐射法、电刺激法、机械刺激法等也有应用,多适用于精确测量疼痛时使用;一些生理指标如潮气量、心率、血压、心电图(RR间期、ST-T段)、血糖、激素水平和诱发电位也有重要的参考价值。

另外,用于新生儿的/急性疼痛评分DAN0[20]、/新生儿疼痛评估量表PAI N0[21],用于婴幼儿的/东安大略儿童医院疼痛评分CHEOPS0[22]、美国/R ILEY儿童医院的疼痛评分R IPS0均采用多因素评价的方法。评估的内容包括:(1)面部表情的改变;(2)哭闹行为;(3)吃奶睡眠的改变;(4)生理学指标的改变。对于认知障碍的患者[23],评估疼痛时需将自我评定与行为观察和生理反应相结合,患者的步态变化,退缩行为,食欲改变,呻吟,或睡眠改变,哭泣均可视为非语言疼痛行为。痴呆患者表明不适最常见的行为是痛苦面容、坐立不安、行为改变、呜咽、肌肉紧张或出汗。

综上所述,疼痛的评估是一个连续的,动态的变化过程,没有哪一种评估适用于所有的患者。针对不同患者选择合理有效的疼痛评估工具进行评估,可以提高准确性,减短疼痛管理过程。疼痛评估与参与管理的护士的可信度和态度有关[24],实验证明,医护人员在疼痛处理中的值得信任的态度及其令人满意的服务也是减轻患者身心痛苦的积极因素,能够有效的提高评估。

参考文献

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(收稿日期:2006204226)

(本文编辑:吕彤)