慢性病、居民健康档案
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绥安社区卫生服务中心 戴惠娇
1
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第一步：健康信息 是收集服务对象的个人健康信息，即健康信 息。 个人健康信息包括个人一般情况(性别、年 龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方 式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格 检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室 检查(血脂、血糖等)
随访次数未达到国家规范要求
最后1次随访记录中空项、错项、漏项≥3或未 填血压值
对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范 要求建议转诊
调查员签字 填写调查时间
27
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
反映健康管理服务对患者病情控制的效果
高血压患者患病知晓率不到４０％，患者管理率仅约 １／４，管理人群服药依从率约６０％，血压控制率 约５０％ “在我们每天接治的病人中，高血压相关 患者占到70%以上。"广东省人民医院老年医学研究 所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我 国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。
15
服务内容
2
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第二步：健康评估 是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。 即根据所收集的个人健康信息，在体检的基 础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危 险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是 帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们 纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康 干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的 评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康 管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康 特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或 疾病的可能性。
指标说明
1
按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访 和1次健康体检，年内新建档案患者按照相应要 求次数随访
随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录
2
指收缩压＜140mmHg并舒张压 ＜90mmHg
25
核查问卷
核查表五 高血压患者健康管理核查表
考核机构、档案编号、姓名、性别、 联系方式
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 胸围、皮肤、浅表淋巴结等常规体格检查
心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康档案管理 服务规范》健康体检表
16
高血压定义
第四步：1-1健康改善 是执行健康干预计划制订的管理措施，即健康改善。 依据健康管理干预计划，有步骤地以多种形式来帮助个
人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危 险因素，实现个人健康管理计划的目标。它与一般健康 教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预 是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理 师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。
高血压患者健康管理率
高血压患者健康管理率＝年内已管理的高血压人 数/年内辖区内高血压患者总人数×100％
“年内已管理高血压人数”是指：建档并年内 至少随访过1次的高血压患者数
“辖区内高血压患者总人数”估算：辖区常住 成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地 流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期高血压患病率指标）
小结—问题5
1、重点人群建档率低、规范管理率低（体检、随访 、生化、心电图）
2、重点人群管理不够（该建档未建）、部分生化、 心电图未做 （慢阻肺、肺心病建正常档案 ）
3、健康评价不足（下肢浮肿原因待查？—可以双向 转诊）健康评价无反馈、无跟踪（死亡）
4、检查单粘帖不完整 、检查结果未分析. 5、随访不到位，体检、用药、住院等记录不完整 6、档案管理混乱，调档均需半小时以上。档案涂改
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者规范管理率
指标说明
已管理的高血压患者，年度内获得符合国家
基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况
反映高血压患者健康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真实性
数据资料来源
高血压患者健康管理档案 随访表 健康管理记录 现场入户调查走访收集的信息
高血压患者健康管理绩效考核
13
我国高血压现状 3流行病特点
1、三高----高发病、高致残、高死亡
2、三低----低知晓、低治疗、低控制 3、北高、南低
14
我国高血压现状 3
据中国疾控中心慢病社区处处长施小明说，我国１５ 岁及以上人群高血压患病率２４％，全国高血压患者 人数２．６６亿，每５个成人中至少有１人患高血压 病, 合并心血管并发症约70%，发病率70%，三B（ 血压、血糖、血脂）正常者只有7%。
服务内容
1.35岁以上居民首诊测血压 2.血压异常者复查 3.高危人群每半年至少测1次血压 4.接受生活方式指导
考核指标
高血压患病率大约为 18.8% *70%)=13%
糖尿病患病率大约为 9.7% *80%=7.7%
11
我国高血压现状 1
2004年的中国居民营养与健康现状调查结果 显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为 18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与 1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加 约7 000多万人。
高血压患者健康管理绩效考核
“高血压管理”是指：建档并年内至少随访 过1次的高血压患者
“辖区常住成年人口”数据来源于当地统计 年鉴、公安部门相关资料
成年人高血压患病率如无本地5年之内的流行 病学调查结果，则采用全国统一的18.8%
国家考核“高血压患者健康管理率”需要进 行校正
国家考核“高血压患者健康管理率”、“规 范管理率”需与当地考核结果进行复核
卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
服务内容
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应
的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访
5
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第四步：1-2健康改善 如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人 健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟 踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿 病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和 吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康 管理师对个体的指导还应包括减轻体重(膳 食、体力活动)和戒烟等内容。
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理率
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照国家
基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得 健康管理的人数比例
反映高血压患者健康管理服务的数量
数据资料来源
辖区内常住成年人口数 高血压患病率 高血压患者健康管理记录 健康管理档案
高血压患者健康管理绩效考核
已管理的高血压患者，最近一次随访 的血压控制达标人数的比例，反映健 康管理服务对患者病情控制的效果
数据资料来源
辖区内常住成年人口数， 患病率，高血压患者健康 管理记录、健康管理档案
高血压患者健康管理档案 、随访表、健康管理记录 ，以及现场入户调查走访 收集的信息
基层医疗卫生机构、其他 相关服务提供机构的高血 压患者健康管理档案、随 访记录 有条件的地区，现场随机 抽取已管理的高血压患者 ，测量血压
3
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第三步：健康干预 是制订健康干预计划和实施方案，即健康 干预。 在以上两部分的基础上，由健康管理师制 订出一套完整的健康管理干预计划和实施 方案，根据干预计划和方案来进行管理服 务与督导，以期达到健康干预与维护的目 的。
4
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告 诉患者出现哪些异常时应立即就诊
高血压患者健康管理绩效考核
指标名称
经过非同日,三次血压测量, 血压增高 >=140/90 mmHg时称为 高血压。（分级）
其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用 抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应 诊断为高血压。
17
服务内容
对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现 收缩压≥180mmHg 和（或） 舒张压≥110mmHg 意识改变……等危急情况 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区
6
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第五步：健康跟踪 是对健康改善的状态进行跟踪随访，即健 康跟踪。 基于上述干预措施的实施方法和手段，健 康管理师对其进行动态的跟踪随访，观察 其健康改善的效果与健康动向，为更好的 管理健康进行效果评价。
7
服务对象 辖区内35岁及以上原发高血压患者
服务内容
高血压患者规范管理率
高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 分子“按照规范要求管理”： ①随访次数与方式符合国家规范要求 ②随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写 完整、正确 ③分类干预措施符合国家规范要求 ④进行年度健康体检，体检内容及记录正确、完整 ⑤不包括经核查不真实的档案
考考核核结结果果与与存存在在主主要要问问题题
存在的主要问题： 1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理 解不到位
2.少数健康体检没有落实 3.健康评价与现存主要健康问题有误
4. 服药依从性差。（无服药） 5.血压现场测量真实性需要强化。
6
Company Logo
多 （档案使用率？）
32
33
服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
服务内容
服务内容
建议2型糖尿病高危人群每年至少测1次空腹 血糖并 接受生活方式健康指导
我国糖尿病现状 1
我国已成为世界第一糖尿病大国，患病率为9.7%，糖尿 病人 9700万.已高于世界平均水平的6.4%。18岁以上 居民对于糖尿病知晓率仅为36.1%。1996年统计糖尿 病成年人发病率为3.21%.
3.7.1 高 血压患者 健康管理 率
考核对象
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
3.7.2 高 血压患者 规范管理 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
4.2.1 高 血压患者 血压控制 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照 国家基本公共卫生服务规范要求，年 度内已获得健康管理的人数比例，反 映高血压患者健康管理服务的数量 已管理的高血压患者，年度内获得符 合国家基本公共卫生服务规范要求的 健康服务的情况，反映高血压患者健 康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真 实性
我国的高血压患病率已高达18.8%，有约2亿 高血压患者，但高血压知晓率只有30%、治疗 率24%，控制率则仅为6%。这意味着100个高 血压病人中，只有30人知道有关防控基本知 识，24人就医治疗，只有6人得到有效控制。
12
我国高血压现状 2流行病特点
最新调查显示： 中国高血压患者1.6亿
知晓率30.2％ 治疗率24.7％ 控制率6％
未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等） 不知道自己/核查对象高血压、糖尿病患病情况 不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况
是否接受体检，与记录相符 是否接受随访，与记录相符 最后一次随访的4项服务是否相符
26
随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国 家规范要求
体检表记录中，未量血压、未填写现存主要健 康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确
数据资料来源
基层医疗卫生机构、其他相关服务 提供机构的高血压患者健康管理档案、 随访记录
有条件的地区，现场随机抽取已管 理的高血压患者，测量血压
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标 人数/已管理的高血压人数×100％ 分子“血压达标”标准： 收缩压＜140mmHg 且 舒张压＜90mmHg
1
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第一步：健康信息 是收集服务对象的个人健康信息，即健康信 息。 个人健康信息包括个人一般情况(性别、年 龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方 式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格 检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室 检查(血脂、血糖等)
随访次数未达到国家规范要求
最后1次随访记录中空项、错项、漏项≥3或未 填血压值
对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范 要求建议转诊
调查员签字 填写调查时间
27
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
反映健康管理服务对患者病情控制的效果
高血压患者患病知晓率不到４０％，患者管理率仅约 １／４，管理人群服药依从率约６０％，血压控制率 约５０％ “在我们每天接治的病人中，高血压相关 患者占到70%以上。"广东省人民医院老年医学研究 所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我 国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。
15
服务内容
2
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第二步：健康评估 是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。 即根据所收集的个人健康信息，在体检的基 础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危 险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是 帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们 纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康 干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的 评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康 管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康 特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或 疾病的可能性。
指标说明
1
按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访 和1次健康体检，年内新建档案患者按照相应要 求次数随访
随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录
2
指收缩压＜140mmHg并舒张压 ＜90mmHg
25
核查问卷
核查表五 高血压患者健康管理核查表
考核机构、档案编号、姓名、性别、 联系方式
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 胸围、皮肤、浅表淋巴结等常规体格检查
心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康档案管理 服务规范》健康体检表
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高血压定义
第四步：1-1健康改善 是执行健康干预计划制订的管理措施，即健康改善。 依据健康管理干预计划，有步骤地以多种形式来帮助个
人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危 险因素，实现个人健康管理计划的目标。它与一般健康 教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预 是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理 师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。
高血压患者健康管理率
高血压患者健康管理率＝年内已管理的高血压人 数/年内辖区内高血压患者总人数×100％
“年内已管理高血压人数”是指：建档并年内 至少随访过1次的高血压患者数
“辖区内高血压患者总人数”估算：辖区常住 成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地 流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期高血压患病率指标）
小结—问题5
1、重点人群建档率低、规范管理率低（体检、随访 、生化、心电图）
2、重点人群管理不够（该建档未建）、部分生化、 心电图未做 （慢阻肺、肺心病建正常档案 ）
3、健康评价不足（下肢浮肿原因待查？—可以双向 转诊）健康评价无反馈、无跟踪（死亡）
4、检查单粘帖不完整 、检查结果未分析. 5、随访不到位，体检、用药、住院等记录不完整 6、档案管理混乱，调档均需半小时以上。档案涂改
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者规范管理率
指标说明
已管理的高血压患者，年度内获得符合国家
基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况
反映高血压患者健康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真实性
数据资料来源
高血压患者健康管理档案 随访表 健康管理记录 现场入户调查走访收集的信息
高血压患者健康管理绩效考核
13
我国高血压现状 3流行病特点
1、三高----高发病、高致残、高死亡
2、三低----低知晓、低治疗、低控制 3、北高、南低
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我国高血压现状 3
据中国疾控中心慢病社区处处长施小明说，我国１５ 岁及以上人群高血压患病率２４％，全国高血压患者 人数２．６６亿，每５个成人中至少有１人患高血压 病, 合并心血管并发症约70%，发病率70%，三B（ 血压、血糖、血脂）正常者只有7%。
服务内容
1.35岁以上居民首诊测血压 2.血压异常者复查 3.高危人群每半年至少测1次血压 4.接受生活方式指导
考核指标
高血压患病率大约为 18.8% *70%)=13%
糖尿病患病率大约为 9.7% *80%=7.7%
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我国高血压现状 1
2004年的中国居民营养与健康现状调查结果 显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为 18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与 1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加 约7 000多万人。
高血压患者健康管理绩效考核
“高血压管理”是指：建档并年内至少随访 过1次的高血压患者
“辖区常住成年人口”数据来源于当地统计 年鉴、公安部门相关资料
成年人高血压患病率如无本地5年之内的流行 病学调查结果，则采用全国统一的18.8%
国家考核“高血压患者健康管理率”需要进 行校正
国家考核“高血压患者健康管理率”、“规 范管理率”需与当地考核结果进行复核
卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
服务内容
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应
的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访
5
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第四步：1-2健康改善 如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人 健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟 踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿 病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和 吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康 管理师对个体的指导还应包括减轻体重(膳 食、体力活动)和戒烟等内容。
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理率
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照国家
基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得 健康管理的人数比例
反映高血压患者健康管理服务的数量
数据资料来源
辖区内常住成年人口数 高血压患病率 高血压患者健康管理记录 健康管理档案
高血压患者健康管理绩效考核
已管理的高血压患者，最近一次随访 的血压控制达标人数的比例，反映健 康管理服务对患者病情控制的效果
数据资料来源
辖区内常住成年人口数， 患病率，高血压患者健康 管理记录、健康管理档案
高血压患者健康管理档案 、随访表、健康管理记录 ，以及现场入户调查走访 收集的信息
基层医疗卫生机构、其他 相关服务提供机构的高血 压患者健康管理档案、随 访记录 有条件的地区，现场随机 抽取已管理的高血压患者 ，测量血压
3
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第三步：健康干预 是制订健康干预计划和实施方案，即健康 干预。 在以上两部分的基础上，由健康管理师制 订出一套完整的健康管理干预计划和实施 方案，根据干预计划和方案来进行管理服 务与督导，以期达到健康干预与维护的目 的。
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告 诉患者出现哪些异常时应立即就诊
高血压患者健康管理绩效考核
指标名称
经过非同日,三次血压测量, 血压增高 >=140/90 mmHg时称为 高血压。（分级）
其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用 抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应 诊断为高血压。
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服务内容
对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现 收缩压≥180mmHg 和（或） 舒张压≥110mmHg 意识改变……等危急情况 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区
6
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第五步：健康跟踪 是对健康改善的状态进行跟踪随访，即健 康跟踪。 基于上述干预措施的实施方法和手段，健 康管理师对其进行动态的跟踪随访，观察 其健康改善的效果与健康动向，为更好的 管理健康进行效果评价。
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服务对象 辖区内35岁及以上原发高血压患者
服务内容
高血压患者规范管理率
高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 分子“按照规范要求管理”： ①随访次数与方式符合国家规范要求 ②随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写 完整、正确 ③分类干预措施符合国家规范要求 ④进行年度健康体检，体检内容及记录正确、完整 ⑤不包括经核查不真实的档案
考考核核结结果果与与存存在在主主要要问问题题
存在的主要问题： 1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理 解不到位
2.少数健康体检没有落实 3.健康评价与现存主要健康问题有误
4. 服药依从性差。（无服药） 5.血压现场测量真实性需要强化。
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Company Logo
多 （档案使用率？）
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服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
服务内容
服务内容
建议2型糖尿病高危人群每年至少测1次空腹 血糖并 接受生活方式健康指导
我国糖尿病现状 1
我国已成为世界第一糖尿病大国，患病率为9.7%，糖尿 病人 9700万.已高于世界平均水平的6.4%。18岁以上 居民对于糖尿病知晓率仅为36.1%。1996年统计糖尿 病成年人发病率为3.21%.
3.7.1 高 血压患者 健康管理 率
考核对象
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
3.7.2 高 血压患者 规范管理 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
4.2.1 高 血压患者 血压控制 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照 国家基本公共卫生服务规范要求，年 度内已获得健康管理的人数比例，反 映高血压患者健康管理服务的数量 已管理的高血压患者，年度内获得符 合国家基本公共卫生服务规范要求的 健康服务的情况，反映高血压患者健 康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真 实性
我国的高血压患病率已高达18.8%，有约2亿 高血压患者，但高血压知晓率只有30%、治疗 率24%，控制率则仅为6%。这意味着100个高 血压病人中，只有30人知道有关防控基本知 识，24人就医治疗，只有6人得到有效控制。
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我国高血压现状 2流行病特点
最新调查显示： 中国高血压患者1.6亿
知晓率30.2％ 治疗率24.7％ 控制率6％
未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等） 不知道自己/核查对象高血压、糖尿病患病情况 不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况
是否接受体检，与记录相符 是否接受随访，与记录相符 最后一次随访的4项服务是否相符
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随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国 家规范要求
体检表记录中，未量血压、未填写现存主要健 康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确
数据资料来源
基层医疗卫生机构、其他相关服务 提供机构的高血压患者健康管理档案、 随访记录
有条件的地区，现场随机抽取已管 理的高血压患者，测量血压
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标 人数/已管理的高血压人数×100％ 分子“血压达标”标准： 收缩压＜140mmHg 且 舒张压＜90mmHg