心血管疾病研究领域十大重要事件简介

2013年度心血管疾病研究领域十大重要事

件简介

【编者按】新英格兰杂志旗下的电子刊物《新英格兰杂志心血管观察

》（NEJM Journal Watch Cardiology）副主编Harlan M. Krumholz博士总结了2013年心血

管研究的10大事件，本刊摘要翻译后予以转载并附简介?

在过去的2013年，位列人们关注度榜首的是AHA新版胆固醇指南?该系列指南

自2008年着手制定以来，万众期待，拖延已久，而今终于发布，而且引起极大争议?其次，

不同于往年有新的高效的治疗方法引入，2013年的研究显示有些治疗方法并不能使患者受益

，包括合并贫血的心力衰竭患者使用阿法达贝泊汀（darbepoetin_a，一种增强红细胞血红

蛋白携氧

能力的药物），肾动脉狭窄患者植入肾动脉支架，有中枢神经系统症状者闭合卵圆孔，超声

心动

图显示室壁运动不同步的窄QRS波的心力衰竭患者的同步化治疗，置换机械瓣患者使用达比

加群（dabigatran，一种直接凝血酶抑制剂）抗凝治疗等?不过2013年也有两个观察性研

究项目取得了积极的结果，一是心房颤动治疗控制节律优于控制心室率；另一个临床试验的

数据表明，心房颤动患者长期应用达比加群抗凝治疗效果优于华法林?

以下是Krumholz博士盘点的2013年心血管研究领域十大事件及其简介：

1 调脂治疗新规则：在争议中接受

新的降脂治疗指南不再推荐必须降低低密度脂蛋白到目标水平，而是重新强调评估患动脉硬

化的风险，并根据风险选择相应的治疗强度?这一治疗规则得到了普遍认可，尽管在评估动

脉硬化风险的方法和确定需要治疗的风险阈值方面仍有激烈的争议?

2 新型降脂药降低LDL的作用强大

三个独立的Ⅱ期临床试验显示，枯草杆菌蛋白酶前蛋白抑制剂（PCSK9抑制剂）?AMG145与

安

慰剂或依折麦布（ezetimibe）比较，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C）水平，而无

显著不良反应?这三项研究分别是RUTHERFORD研究?LAPLACE_TIMI 57研究和MENDEL研究?

他汀类药物可降低LDL_C并降低心血管疾病风险，但存在不良反应；而非他汀类降脂药目前

缺乏降低心血管疾病风险的证据?如果长期研究证实AMG145在降低心血管疾病风险方

面的获

益（硬终点），该药将成为高危患者包括纯合子家族性高胆固醇血症患者?LDL_C未达标患

者?不能耐受他汀患者及Lp（a）明显升高者的降脂新选择?

3 PFO封堵器闭合卵圆孔的作用不确切

在PFO封堵以防止不明原因卒中的复发方面，两项新研究未能提供强有力的证据?两项研究

分别

为PC试验和RESPECT试验（Amplatzer PFO封堵器）?PC试验在29个欧洲研究中心纳入414例

发生不明原因卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的PFO患者，平均年龄44岁；平均随访时间为4

年，主要终点为复合终

点（死亡?非致命卒中/TIA及外周血管栓塞）；结果显示，封堵组主要终点为3.5%，药物

组

为5.2%，HR为0.63（95%CI：0.24～1.62，P=0.34）?RESPECT试验在美国和加拿大69个中心

纳入980例270天内发生不明原因卒中的PFO患者，平均年龄为46岁；平均随访时间为2.6年

，

主要终点为复合终点（致命/非致命卒中?早期死亡-随机后45天内死亡）；结果显示，封堵

组主要终点为0.66/100人·年，药物组为1.38/100人·年，HR为0.49（95%CI：0.22～1 .11，P=0.08）；按照预先设定的方案分析，两组主要终点分别为0.46/100人·年和

1.30/100人·年，

HR为0.37（95%CI：0.14～0.96，P=0.007）?RESPECT试验提供了单个患者分析，封堵术的

支持者和质疑者对该研究做出了完全不同的解读；而PC研究同样充满了不确定性?基于上述

研究，不足以主张对原因不明卒中患者常规进行PFO封堵，对于这一治疗方法，仍需进一步

研究?

4 治疗肾动脉狭窄：支架植入可以忽略

CORAL试验显示，在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和高血压患者中，临床结果显示支架植入术

治疗效果不比单独药物治疗好；所有亚组患者均未受益于支架植入术，包括严重狭窄的患者

5 对ST段抬高的心肌梗死，非梗死相关动脉预防性PCI

可改善预后

心肌梗死预防性血管成形术（PRAMI）试验显示，对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者

额外进行预防性血管成形术，预后明显优于只进行梗塞动脉PCI，可降低65%的心血管不良

事件风险?那么，对于急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），预防性PCI是否也能改善患

者的预后呢，我们期待进一步研究?

6 室壁运动不同步的窄QRS波心力衰竭患者接受心脏

再同步治疗（CRT）治疗无益

EchoCRT研究纳入115个中心809例纽约心脏学会心功能分级（NYHA）Ⅲ级～Ⅳ级的心力衰竭患者

，其左室射血分数（LVEF）≤35%，QRS波时限65岁的患者，

控制心率

，死亡率有显著下降，其余亚组未能显示两组患者间存在差异，或仅显示控制心率较好的趋

势；对于心房颤动患者心律控制策略较心率控制策略的卒中和TIA发生率更低，多变量分析

后仍

有差异?但这不是一项随机试验，因此，从总体上看两种治疗策略各有优势，需根据患者情

况制定个体化方案?

9 长期应用达比加群抗凝治疗心房颤动患者效果优于华

法林

在心房颤动（AF）患者RE_L Y扩展试验（REL Y_ABLE研究）中，5851例患者继续接受额外2.3

年的达比加群治疗，剂量与主研究时间相同?数据显示，长期使用达比加群（Dabigatran）者

卒中和大出血

率均较低，结果与RE_L Y试验主要研究时期一致；在RE_LY研究中达比加群150mg 组和110mg组

每年

大出血事件的发生率分别为3.32%和2.87%，而在REL Y_ABLE研究中则为3.74%和2.99 %；

在REL Y_ABLE研究中，出血性脑卒中发生率低于每年0.14%，心肌梗死率也保持在非常低的

水平，低于每年0.71%，结果与RE_L Y研究非常相似?

REL Y_ABLE研究未设对照组，因此还需要更大规模的?长期注册研究?GLORIA_AF注册研究，

拟纳入48000例新诊断的非瓣膜性心房颤动，预计在2020年8月完成?

10 合并贫血的心力衰竭患者使用阿法达贝泊汀：非但

无益，还可能有害

贫血是心力衰竭患者常见的临床表现，与病情严重程度和死亡率增加相关?但一项研究显示

，患者应用达贝泊汀α（促进红细胞生成药）治疗贫血并不能改善临床结局?RED_HF 试验是

一

项国际随机双盲试验，共纳入2278名伴有贫血（血红蛋白9.0～12.0g/dl）的收缩性心力