机械通气患者镇痛镇静治疗-三稿(1)
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镇痛镇静药物的不良反应
呼吸循环抑制 丙泊酚输注综合征 ICU获得性肌病
每日唤醒的风险 脏器功能的影响
早期运动技术
被动运动 主动运动 坐
床上 椅子
站立 步行
运动类型 被动运用 肌肉运动
主动运动 思维运动
运动名称 描述 被动坐位 握拳运动 握力器 曲臂运动 双手持重 引体向上 借助训练器械 桥式运动 抬臀运动 屈腿运动 屈髋屈膝 足泵运动 双足背屈 压腿运动 坐位/站立 认知、听觉、 视觉刺激
应用苯二氮卓类药物可能为ICU成人患者发生谵妄的危险 因素之一
丙泊酚及阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的 相关性仍有争议
ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)
临床特征
1.精神状态突然 改变或起伏不定
评价指标
病人是否出现精神状态的突然改变? 过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻? 过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动?
镇静镇痛？
重症患者处于强应激状态
自身严重疾病的影响
病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素
病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报 警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
治疗措施
气管插管及其他各种插管，长时间卧床
患者自身心理因素
谵妄诊断
谵妄的预防
目前唯一有效的谵妄预防措施即改善睡眠与早期 活动
无强有力证据证实药物能够降低谵妄的发生率或缩短谵妄 发作时间，因此不推荐使用氟哌啶醇及其他非典型抗精神 病药物预防谵妄发生。
谵妄的治疗
非典型抗精神病药可能缩短谵妄持续时间
右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据 质量）
Riker镇静躁动评分
(Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值 描述
7 危险躁动
6 非常躁动 5 躁动 4 安静、配合
镇静
3
2 非常镇静 1 不能唤醒
定义
牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务 人员，在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管
重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）
镇痛镇静的临床意义
消除或减轻疼痛及不适，减少不良刺激及交感神 经系统的过度兴奋。
改善病人睡眠，诱导遗忘，消除ICU期间的病痛记 忆。
减轻或消除焦虑、躁动甚至澹妄，保护病人的生 命安全。
降低代谢速率，减少氧耗氧需，改善氧供需平衡 ，减轻器官代谢负担。
项目
描述
分值
面部表情
放松
1
部分紧绷（如眉毛下垂）
2
完全紧绷（眼睑紧闭）
3
痛苦面容
4
上肢运动
无运动
1
部分屈曲
2
完全屈曲并手指攢紧
3
持续内收
4
通气顺应性
耐受ຫໍສະໝຸດ Baidu
1
呛咳但多数时间可耐受
2
呼吸机对抗
3
无法控制通气
4
总分3~12分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛
重症疼痛观察工具（CPOT）
面部表情
项目
运动
重症患者疼痛、躁动、谵妄治疗
四川大学华西医院 重症医学科 王波
案例
患者1，男，35岁，因颈椎间盘脱出行椎间盘取出椎体融 合术，术后入ICU监护治疗，夜间患者呼吸机气道高压报 警，护士呼叫医生后查看发现患者将加强气管导管咬闭
患者2，男，45岁，因腹主动脉瘤行腹主动脉人工血管置 换术，术后入ICU监护治疗，予以舒芬太尼0.1ug/kg·h、 右美托咪啶0.7ug/kg·h镇痛镇静，患者躁动明显，突然 护士呼救患者自行拔气管导管
非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用， 有可能减少或不用静脉阿片类药物
局麻药-术后硬膜外镇痛
预镇痛处理(pre-emptive analgesia)
操作相关疼痛
建议拔除胸管前采用预镇痛治疗 提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用
处理方法：
非药物(生物反馈、音乐治疗、放松) 药物(阿片类为一线药物)
阿片类镇痛药物的药理学
对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为＜4分 对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分
阿片类药物为首选
静脉使用阿片类药物
连续输注瑞芬太尼或芬太尼 吗啡 原因：快速起效和消除
患者3，女,36岁，G3P2+1,顺产后子宫收缩乏力，药物缩 宫无效后新子宫次全切手术，后转入上级医院ICU，因腹 腔出血再次行双侧内动脉栓塞止血术，术后回ICU治疗， 腹腔仍引流较多，予以镇静治疗
主要内容
镇痛镇静治疗的意义 疼痛的评估和治疗 镇静的评估和药物选择 谵妄的评估和防治 ICU患者疼痛、躁动、谵妄的管理流程
Richmond躁动镇静评分
分值
分级
+4
攻击性
+3
非常躁动
+2
躁动
+1
不安
0
警觉但安静
-1
嗜睡
-2
轻度镇静
-3
中度镇静
-4
深度镇静
-5
不易觉醒
临床描述
明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 频繁的无目的动作或人机对抗 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩
不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼） 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 对呼唤或躯体刺激无反应
每日唤醒禁忌
以下情形避免进行每日中断镇静
因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者
镇静药物选择
镇静治疗的建议
苯二氮䓬类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物 （BPS）。
右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻 度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用， 可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证 据质量）
脏器保护功能
疼痛评估方法
患者自述疼痛感受是疼痛评估的金标准
视觉模拟评分是有效和可行的疼痛评估方法
然而危重病患者无法进行自述疼痛感受，临床医生必须使用结 构化、有效、可靠和可行的工具评估患者的疼痛
数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)
采用一条从0至10刻度的标尺，0代表不疼，10代 表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。
2.注意力散漫
病人是否有注意力集中困难? 病人是否有保持或转移注意力的能力下降? 病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听 觉测试病人一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意)
3.思维无序
4.意识程度变化 (指清醒以外的任 何意识状态，如: 警醒、嗜睡、木 僵或昏迷)
每日唤醒
每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人
清醒并能正确回答至少3-4个简单问题
遵嘱睁眼 遵嘱握手 遵嘱抬头 遵嘱伸舌
或者病人逐渐表现不适或燥动
重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的 镇静水平 (Ramsay 3–4)
建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤 醒
每日中断(Daily interruption)
不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使
用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。
谵妄的风险因素
ICU谵妄的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、 创伤、APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄 病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄 的保护因素
BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。
0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65~85，睡眠状态；40~65，全麻状态；小于40，大脑
皮层处于抑制状态。
中度催眠状态
BIS 100 清醒 轻/中度镇静状态
70
深度镇静状态
60
常规麻醉
40
深度催眠状态
0 无脑电信号
镇静的目标
焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来
安静，容易唤醒，服从指令
不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服 从简单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令
* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
脑电双频指数
是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、 波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过 计算机技术转化为一个量化指标。
镇静深度
对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予 浅镇静
对处于应激急性期器官功能不稳定的患者，宜给 予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括
（1）机械通气人机严重不协调者 （2）严重急性呼吸窘迫综合征早期短疗程神经-肌肉阻 滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础 （3）严重颅脑损伤有颅高压者 （4）癫痫持续状态 （5）外科需严格制动者 （6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、 思维逻辑不清或主题变化无常 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海 里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗? 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想 法?(2)举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做同样的动作 (检查者不用再重复动作)
肌肉张力
呼吸机顺应性（插管病人）
发音（不插管病人）
描述 放松，自然 绷紧 表情痛苦 无运动 保护动作 不能停歇 放松 紧张、僵硬 非常紧张、僵硬 耐受呼吸机或运动 呛咳但能耐受 人机对抗 正常语调讲话或无声 叹气、抱怨 大哭或啜泣
分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
疼痛的治疗-阿片类药物
建议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平， 而不是深度的镇静，除非有临床禁忌
SAS 3-4 RASS -2 - 1
推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择 镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证 据质量）。 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深 度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐， 中级证据质量）。
清醒:正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒:过于兴奋 嗜睡:磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 能完全觉醒并应答适当 昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激 时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态 昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流
肌松剂的适应症
便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应
自主呼吸 vs. 控制呼吸
肌松监测仪
TOF
大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两 个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻 滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻 微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂 是最佳选择。
对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
Page 5
镇痛镇静的重要性
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗.
镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基 本治疗的一部分
镇痛镇静应作为ICU内患者的常规治疗 中华医学会重症医学分会.
褪黑素也具有降低ICU谵妄发生的作用
不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病 药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量） 氟哌啶醇可快速控制谵妄症状
不建议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药 物
镇痛镇静的风险评估与预防
镇痛镇静未达到治疗目标
镇静过度 镇静不足
不能交流患者-疼痛评估
监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有 效和可靠的行为疼痛尺度：
疼痛行为评分 (Behavioral Pain Scale，BPS) 重症疼痛观察工具 (Critical-Care- Pain
Observation Tool，CPOT)
疼痛行为量表(BPS)
呼吸循环抑制 丙泊酚输注综合征 ICU获得性肌病
每日唤醒的风险 脏器功能的影响
早期运动技术
被动运动 主动运动 坐
床上 椅子
站立 步行
运动类型 被动运用 肌肉运动
主动运动 思维运动
运动名称 描述 被动坐位 握拳运动 握力器 曲臂运动 双手持重 引体向上 借助训练器械 桥式运动 抬臀运动 屈腿运动 屈髋屈膝 足泵运动 双足背屈 压腿运动 坐位/站立 认知、听觉、 视觉刺激
应用苯二氮卓类药物可能为ICU成人患者发生谵妄的危险 因素之一
丙泊酚及阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的 相关性仍有争议
ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)
临床特征
1.精神状态突然 改变或起伏不定
评价指标
病人是否出现精神状态的突然改变? 过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻? 过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动?
镇静镇痛？
重症患者处于强应激状态
自身严重疾病的影响
病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素
病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报 警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
治疗措施
气管插管及其他各种插管，长时间卧床
患者自身心理因素
谵妄诊断
谵妄的预防
目前唯一有效的谵妄预防措施即改善睡眠与早期 活动
无强有力证据证实药物能够降低谵妄的发生率或缩短谵妄 发作时间，因此不推荐使用氟哌啶醇及其他非典型抗精神 病药物预防谵妄发生。
谵妄的治疗
非典型抗精神病药可能缩短谵妄持续时间
右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据 质量）
Riker镇静躁动评分
(Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值 描述
7 危险躁动
6 非常躁动 5 躁动 4 安静、配合
镇静
3
2 非常镇静 1 不能唤醒
定义
牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务 人员，在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管
重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）
镇痛镇静的临床意义
消除或减轻疼痛及不适，减少不良刺激及交感神 经系统的过度兴奋。
改善病人睡眠，诱导遗忘，消除ICU期间的病痛记 忆。
减轻或消除焦虑、躁动甚至澹妄，保护病人的生 命安全。
降低代谢速率，减少氧耗氧需，改善氧供需平衡 ，减轻器官代谢负担。
项目
描述
分值
面部表情
放松
1
部分紧绷（如眉毛下垂）
2
完全紧绷（眼睑紧闭）
3
痛苦面容
4
上肢运动
无运动
1
部分屈曲
2
完全屈曲并手指攢紧
3
持续内收
4
通气顺应性
耐受ຫໍສະໝຸດ Baidu
1
呛咳但多数时间可耐受
2
呼吸机对抗
3
无法控制通气
4
总分3~12分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛
重症疼痛观察工具（CPOT）
面部表情
项目
运动
重症患者疼痛、躁动、谵妄治疗
四川大学华西医院 重症医学科 王波
案例
患者1，男，35岁，因颈椎间盘脱出行椎间盘取出椎体融 合术，术后入ICU监护治疗，夜间患者呼吸机气道高压报 警，护士呼叫医生后查看发现患者将加强气管导管咬闭
患者2，男，45岁，因腹主动脉瘤行腹主动脉人工血管置 换术，术后入ICU监护治疗，予以舒芬太尼0.1ug/kg·h、 右美托咪啶0.7ug/kg·h镇痛镇静，患者躁动明显，突然 护士呼救患者自行拔气管导管
非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用， 有可能减少或不用静脉阿片类药物
局麻药-术后硬膜外镇痛
预镇痛处理(pre-emptive analgesia)
操作相关疼痛
建议拔除胸管前采用预镇痛治疗 提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用
处理方法：
非药物(生物反馈、音乐治疗、放松) 药物(阿片类为一线药物)
阿片类镇痛药物的药理学
对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为＜4分 对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分
阿片类药物为首选
静脉使用阿片类药物
连续输注瑞芬太尼或芬太尼 吗啡 原因：快速起效和消除
患者3，女,36岁，G3P2+1,顺产后子宫收缩乏力，药物缩 宫无效后新子宫次全切手术，后转入上级医院ICU，因腹 腔出血再次行双侧内动脉栓塞止血术，术后回ICU治疗， 腹腔仍引流较多，予以镇静治疗
主要内容
镇痛镇静治疗的意义 疼痛的评估和治疗 镇静的评估和药物选择 谵妄的评估和防治 ICU患者疼痛、躁动、谵妄的管理流程
Richmond躁动镇静评分
分值
分级
+4
攻击性
+3
非常躁动
+2
躁动
+1
不安
0
警觉但安静
-1
嗜睡
-2
轻度镇静
-3
中度镇静
-4
深度镇静
-5
不易觉醒
临床描述
明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 频繁的无目的动作或人机对抗 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩
不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼） 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 对呼唤或躯体刺激无反应
每日唤醒禁忌
以下情形避免进行每日中断镇静
因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者
镇静药物选择
镇静治疗的建议
苯二氮䓬类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物 （BPS）。
右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻 度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用， 可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证 据质量）
脏器保护功能
疼痛评估方法
患者自述疼痛感受是疼痛评估的金标准
视觉模拟评分是有效和可行的疼痛评估方法
然而危重病患者无法进行自述疼痛感受，临床医生必须使用结 构化、有效、可靠和可行的工具评估患者的疼痛
数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)
采用一条从0至10刻度的标尺，0代表不疼，10代 表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。
2.注意力散漫
病人是否有注意力集中困难? 病人是否有保持或转移注意力的能力下降? 病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听 觉测试病人一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意)
3.思维无序
4.意识程度变化 (指清醒以外的任 何意识状态，如: 警醒、嗜睡、木 僵或昏迷)
每日唤醒
每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人
清醒并能正确回答至少3-4个简单问题
遵嘱睁眼 遵嘱握手 遵嘱抬头 遵嘱伸舌
或者病人逐渐表现不适或燥动
重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的 镇静水平 (Ramsay 3–4)
建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤 醒
每日中断(Daily interruption)
不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使
用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。
谵妄的风险因素
ICU谵妄的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、 创伤、APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄 病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄 的保护因素
BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。
0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65~85，睡眠状态；40~65，全麻状态；小于40，大脑
皮层处于抑制状态。
中度催眠状态
BIS 100 清醒 轻/中度镇静状态
70
深度镇静状态
60
常规麻醉
40
深度催眠状态
0 无脑电信号
镇静的目标
焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来
安静，容易唤醒，服从指令
不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服 从简单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令
* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
脑电双频指数
是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、 波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过 计算机技术转化为一个量化指标。
镇静深度
对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予 浅镇静
对处于应激急性期器官功能不稳定的患者，宜给 予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括
（1）机械通气人机严重不协调者 （2）严重急性呼吸窘迫综合征早期短疗程神经-肌肉阻 滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础 （3）严重颅脑损伤有颅高压者 （4）癫痫持续状态 （5）外科需严格制动者 （6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、 思维逻辑不清或主题变化无常 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海 里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗? 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想 法?(2)举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做同样的动作 (检查者不用再重复动作)
肌肉张力
呼吸机顺应性（插管病人）
发音（不插管病人）
描述 放松，自然 绷紧 表情痛苦 无运动 保护动作 不能停歇 放松 紧张、僵硬 非常紧张、僵硬 耐受呼吸机或运动 呛咳但能耐受 人机对抗 正常语调讲话或无声 叹气、抱怨 大哭或啜泣
分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
疼痛的治疗-阿片类药物
建议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平， 而不是深度的镇静，除非有临床禁忌
SAS 3-4 RASS -2 - 1
推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择 镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证 据质量）。 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深 度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐， 中级证据质量）。
清醒:正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒:过于兴奋 嗜睡:磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 能完全觉醒并应答适当 昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激 时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态 昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流
肌松剂的适应症
便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应
自主呼吸 vs. 控制呼吸
肌松监测仪
TOF
大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两 个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻 滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻 微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂 是最佳选择。
对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
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镇痛镇静的重要性
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗.
镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基 本治疗的一部分
镇痛镇静应作为ICU内患者的常规治疗 中华医学会重症医学分会.
褪黑素也具有降低ICU谵妄发生的作用
不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病 药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量） 氟哌啶醇可快速控制谵妄症状
不建议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药 物
镇痛镇静的风险评估与预防
镇痛镇静未达到治疗目标
镇静过度 镇静不足
不能交流患者-疼痛评估
监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有 效和可靠的行为疼痛尺度：
疼痛行为评分 (Behavioral Pain Scale，BPS) 重症疼痛观察工具 (Critical-Care- Pain
Observation Tool，CPOT)
疼痛行为量表(BPS)