机械通气患者镇痛镇静治疗-三稿(1)

肌肉张力
呼吸机顺应性（插管病人）
发音（不插管病人）
描述 放松，自然 绷紧 表情痛苦 无运动 保护动作 不能停歇 放松 紧张、僵硬 非常紧张、僵硬 耐受呼吸机或运动 呛咳但能耐受 人机对抗 正常语调讲话或无声 叹气、抱怨 大哭或啜泣
分值 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
疼痛的治疗-阿片类药物
阿片类镇痛药物的药理学
对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为＜4分 对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分
阿片类药物为首选
静脉使用阿片类药物
连续输注瑞芬太尼或芬太尼 吗啡 原因：快速起效和消除
每日中断(Daily interruption)
不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使
用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。
谵妄的风险因素
ICU谵妄的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、 创伤、APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄 病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄 的保护因素
肌松剂的适应症
便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应
自主呼吸 vs. 控制呼吸
肌松监测仪
TOF
大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两 个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻 滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻 微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂 是最佳选择。
对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
Page 5
镇痛镇静的重要性
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗.
镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基 本治疗的一部分
镇痛镇静应作为ICU内患者的常规治疗 中华医学会重症医学分会.
Richmond躁动镇静评分
分值
分级
+4
攻击性
+3
非常躁动
+2
躁动
+1
不安
0
警觉但安静
-1
嗜睡
-2
轻度镇静
-3
中度镇静
-4
深度镇静
-5
不易觉醒
临床描述
明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 频繁的无目的动作或人机对抗 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩
不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼） 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 对呼唤或躯体刺激无反应
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、 思维逻辑不清或主题变化无常 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海 里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗? 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想 法?(2)举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做同样的动作 (检查者不用再重复动作)
2.注意力散漫
病人是否有注意力集中困难? 病人是否有保持或转移注意力的能力下降? 病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听 觉测试病人一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意)
3.思维无序
4.意识程度变化 (指清醒以外的任 何意识状态，如: 警醒、嗜睡、木 僵或昏迷)
镇痛镇静药物的不良反应
呼吸循环抑制 丙泊酚输注综合征 ICU获得性肌病
每日唤醒的风险 脏器功能的影响
早期运动技术
被动运动 主动运动 坐
床上 椅子
站立 步行
运动类型 被动运用 肌肉运动
主动运动 思维运动Fra bibliotek运动名称 描述 被动坐位 握拳运动 握力器 曲臂运动 双手持重 引体向上 借助训练器械 桥式运动 抬臀运动 屈腿运动 屈髋屈膝 足泵运动 双足背屈 压腿运动 坐位/站立 认知、听觉、 视觉刺激
镇静深度
对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予 浅镇静
对处于应激急性期器官功能不稳定的患者，宜给 予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括
（1）机械通气人机严重不协调者 （2）严重急性呼吸窘迫综合征早期短疗程神经-肌肉阻 滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础 （3）严重颅脑损伤有颅高压者 （4）癫痫持续状态 （5）外科需严格制动者 （6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况
谵妄诊断
谵妄的预防
目前唯一有效的谵妄预防措施即改善睡眠与早期 活动
无强有力证据证实药物能够降低谵妄的发生率或缩短谵妄 发作时间，因此不推荐使用氟哌啶醇及其他非典型抗精神 病药物预防谵妄发生。
谵妄的治疗
非典型抗精神病药可能缩短谵妄持续时间
右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据 质量）
镇静镇痛？
重症患者处于强应激状态
自身严重疾病的影响
病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素
病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报 警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
治疗措施
气管插管及其他各种插管，长时间卧床
患者自身心理因素
Riker镇静躁动评分
(Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值 描述
7 危险躁动
6 非常躁动 5 躁动 4 安静、配合
镇静
3
2 非常镇静 1 不能唤醒
定义
牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务 人员，在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管
非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用， 有可能减少或不用静脉阿片类药物
局麻药-术后硬膜外镇痛
预镇痛处理(pre-emptive analgesia)
操作相关疼痛
建议拔除胸管前采用预镇痛治疗 提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用
处理方法：
非药物(生物反馈、音乐治疗、放松) 药物(阿片类为一线药物)
重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）
镇痛镇静的临床意义
消除或减轻疼痛及不适，减少不良刺激及交感神 经系统的过度兴奋。
改善病人睡眠，诱导遗忘，消除ICU期间的病痛记 忆。
减轻或消除焦虑、躁动甚至澹妄，保护病人的生 命安全。
降低代谢速率，减少氧耗氧需，改善氧供需平衡 ，减轻器官代谢负担。
建议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平， 而不是深度的镇静，除非有临床禁忌
SAS 3-4 RASS -2 - 1
推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择 镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证 据质量）。 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深 度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐， 中级证据质量）。
清醒:正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒:过于兴奋 嗜睡:磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 能完全觉醒并应答适当 昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激 时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态 昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流
重症患者疼痛、躁动、谵妄治疗
四川大学华西医院 重症医学科 王波
案例
患者1，男，35岁，因颈椎间盘脱出行椎间盘取出椎体融 合术，术后入ICU监护治疗，夜间患者呼吸机气道高压报 警，护士呼叫医生后查看发现患者将加强气管导管咬闭
患者2，男，45岁，因腹主动脉瘤行腹主动脉人工血管置 换术，术后入ICU监护治疗，予以舒芬太尼0.1ug/kg·h、 右美托咪啶0.7ug/kg·h镇痛镇静，患者躁动明显，突然 护士呼救患者自行拔气管导管
应用苯二氮卓类药物可能为ICU成人患者发生谵妄的危险 因素之一
丙泊酚及阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的 相关性仍有争议
ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)
临床特征
1.精神状态突然 改变或起伏不定
评价指标
病人是否出现精神状态的突然改变? 过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻? 过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动?
每日唤醒
每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人
清醒并能正确回答至少3-4个简单问题
遵嘱睁眼 遵嘱握手 遵嘱抬头 遵嘱伸舌
或者病人逐渐表现不适或燥动
重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的 镇静水平 (Ramsay 3–4)
建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤 醒
项目
描述
分值
面部表情
放松
1
部分紧绷（如眉毛下垂）
2
完全紧绷（眼睑紧闭）
3
痛苦面容
4
上肢运动
无运动
1
部分屈曲
2
完全屈曲并手指攢紧
3
持续内收
4
通气顺应性
耐受
1
呛咳但多数时间可耐受
2
呼吸机对抗
3
无法控制通气
4
总分3~12分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛
重症疼痛观察工具（CPOT）
面部表情
项目
运动
BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。
0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65~85，睡眠状态；40~65，全麻状态；小于40，大脑
皮层处于抑制状态。
中度催眠状态
BIS 100 清醒 轻/中度镇静状态
70
深度镇静状态
60
常规麻醉
40
深度催眠状态
0 无脑电信号
镇静的目标
褪黑素也具有降低ICU谵妄发生的作用
不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病 药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量） 氟哌啶醇可快速控制谵妄症状
不建议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药 物
镇痛镇静的风险评估与预防
镇痛镇静未达到治疗目标
镇静过度 镇静不足
每日唤醒禁忌
以下情形避免进行每日中断镇静
因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者
镇静药物选择
镇静治疗的建议
苯二氮䓬类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物 （BPS）。
右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻 度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用， 可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证 据质量）
患者3，女,36岁，G3P2+1,顺产后子宫收缩乏力，药物缩 宫无效后新子宫次全切手术，后转入上级医院ICU，因腹 腔出血再次行双侧内动脉栓塞止血术，术后回ICU治疗， 腹腔仍引流较多，予以镇静治疗
主要内容
镇痛镇静治疗的意义 疼痛的评估和治疗 镇静的评估和药物选择 谵妄的评估和防治 ICU患者疼痛、躁动、谵妄的管理流程
脏器保护功能
疼痛评估方法
患者自述疼痛感受是疼痛评估的金标准
视觉模拟评分是有效和可行的疼痛评估方法
然而危重病患者无法进行自述疼痛感受，临床医生必须使用结 构化、有效、可靠和可行的工具评估患者的疼痛
数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)
采用一条从0至10刻度的标尺，0代表不疼，10代 表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。
不能交流患者-疼痛评估
监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有 效和可靠的行为疼痛尺度：
疼痛行为评分 (Behavioral Pain Scale，BPS) 重症疼痛观察工具 (Critical-Care- Pain
Observation Tool，CPOT)
疼痛行为量表(BPS)
焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来
安静，容易唤醒，服从指令
不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服 从简单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令
* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
脑电双频指数
是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、 波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过 计算机技术转化为一个量化指标。