原发性肝癌综合治疗

2首过效应 药物通过血液循环进入靶器官被代 谢和吸收的能力。顺铂（DDP）、 阿霉素 （ADM ）、丝裂霉素 （MMC）、 氟尿嘧啶（5-FU），通 过肝脏生物转化和清除，肝脏首过 效应最高，其他器官所受影响最小， 全身副作用最低。


3经导管灌注化疗药原则 一般采用联合用药。
必须遵守每一种药物单独使用时都 具有疗效。 联合用药药物应具有不全相同的药 理作用和毒性。 联合用药药物应具有增效作用。
术前准备
1术前检查，常规检验项目，AFP检 测，影像学检查 2术前禁食4-6小时、备皮、碘过敏 试验、术前谈话签字 3术前治疗，纠正慢性疾病如高血 压、心脏病、糖尿病 4准备术中所需药品及器械

操作方法


血管造影
肝总动脉造影，造影剂20-30ml，4-6ml/S,动 脉期、实质期、静脉期三期，了解肿瘤本身血 供情况，若出现肝脏某区域血管稀少或缺乏， 寻找异位起源的肿瘤供血动脉。 间接门脉造影，25-30ml,6ml/s,延迟3-5s，造 影前注射前列腺素E50mg门脉显影效果好。


对小肝癌早期手术切除是提高 五年生存率关键，小肝癌无临 床症状，因而小肝癌影像学检 出至关重要。
二肝移植
是早期肝癌合并严重肝硬化患 者治疗手段之一。

三肝癌综合治疗



是指多种介入治疗方法或介入治疗与肿 瘤生物治疗、物理治疗、外科治疗相结 合的综合治疗措施。 主体 血管内介入治疗 其他方法是根据肿瘤特点及病人状况选 择 如射频消融、无水酒精注射、门脉 化疗、并发症处理等。 精细治疗。

超选择插管及栓塞化疗 将导管 超选择至肿瘤供血动脉。 末梢栓塞 肝动脉栓塞提倡超液 态碘化油与化疗药充分混合成 乳剂，超液态碘化油10-20ml， 不超过30ml（用量有争议）。


对肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉 瘘处理，先用明胶海绵或钢圈 堵塞瘘口。
将化疗药用生理盐水稀释到150200ml，缓慢注射。 最后用明胶海绵行肝动脉近端栓
分型
形态 1：块状型 病灶直径大于5cm，超 过10cm为巨块型，分为单块状型、 多块状型、融合块状型。 2：结节型 病灶直径小于5cm，分 为单结节型、多结节型、融合结节 型。 3：弥漫性 多发结节弥漫分布全肝。


4：小肝癌 单个结节肿瘤直径 小于3cm或癌结节数目不超过 二个且直径总和小于3cm。

一手术治疗
肝癌诊断明确,只要肝功能代偿良好， 肿瘤有可能切除者，手术切除为首 选。 肝癌缺乏特异性临床症状和体征， 早期诊断难度大，手术切除率只有 肝癌患者20%。

对于可切除大肝癌只要包膜完整、 无播散灶、无血管癌栓，均可考虑 一期切除。 对不能切除大肝癌首选介入治疗， 待肿瘤缩小后再行二期切除。
CT血管造影及碘化油CT 定义——碘化油CT机理 CTA、CTAP及碘化油CT 对小肝癌， 特别是小于10mm微小肝癌及血 供不典型肝癌检出率明显高于CT 动态扫描。

三维重建 多平面重建 CT血管成像、CT胆管成像 动脉肝灌注成像。 对肝癌分期、指导选择治疗方法有 意义。



4：MRI 5：血管造影
1）供血动脉及分支增粗、管径失常、扭曲、拉直 和移位。 2）肿瘤血管形成。 3）肿瘤染色。 4）动静脉瘘。 5）肿瘤包绕动脉。 6）门脉及肝静脉瘤拴。

诊断与分期


诊断标准
1 AFP大于400ug/L 排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动 性肝病、转移性肝癌 并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的 肝脏 或影像学检查有肝癌特征占位性病变。


3动脉栓塞术联合微波治疗
TACE+MCT
（A血液可起到冷却作用而降低微波治疗
效果，动脉栓塞术能减少肿瘤血供。B热 效应增加肿瘤组织对化疗药的摄取，延长 停留时间，增加肿瘤组织对化疗药的敏感 性。C微波阻止肿瘤耐药现象发生，增加 MMC、博来霉素、顺铂抗肿瘤的效应）。
4动脉栓塞术联合射频消融治疗 TACE+RFA 5动脉栓塞术联合氩氦刀治疗 6动脉栓塞术联合二期手术 7 动脉栓塞术联合免疫治疗、基因治 疗、抗血管生成治疗

5合并布加氏综合征，支架植入。 6伴门脉高压，TIPS。 7合并胆汁瘤 8合并肺转移


不能手术中晚期肝癌，以提 高生活质量，延长生存时间 为目标的综合治疗成为治疗 的重要方法，而微创治疗又 是综合治疗的主要手段。
血管内介入治疗方法

超选择性肝动脉栓塞化疗术
肝动脉灌注化疗术
超选择性肝动脉栓塞化疗术


1：细胞周期非特异化疗药（CCNSA 如MMC。 特点是杀伤作用强而选择性差，对肿瘤杀 伤力随剂量和浓度增大而增加，适用于间 断的一次性动脉灌注化疗。 细胞周期特异性化疗药，只杀伤处于细胞 周期某时相的细胞，DDP、5-FU，杀伤力 很大程度取决于作用时间，适用于连续性 动脉灌注化疗。
）（M期 有丝分 裂期 G1期 DNA合成前期 S期DNA合成期 G2 期DNA合成后期 G0期细胞部分休止期），

1碘化油沉积致密与稀疏。 2正占位效应还是负占位效应。 3正常肝脏情况。
1）供血动脉及分支增粗、扭曲、血管粗细失常。 2）肿瘤血管形成。 3）肿瘤染色。
1肝动脉-门脉联合化疗术 TACE+PVEC（双化疗术）。 2动脉栓塞术联合无水酒精注射 TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纤维分 隔阻碍无水酒精弥散，血流冲淡酒 精浓度）。

9动脉栓塞术联合高强度聚焦超声 治疗 TACE+HIFU 10动脉栓塞术联合三维放射治疗 TACE+3-DCRT 11 介入导向疗法 12动脉栓塞术联合激光治疗等

肝癌合并并发症处理
1合并阻塞性黄疸,胆道内外引流及 支架植入。 2合并脾亢，脾部分栓塞术。 3合并门脉瘤栓 4合并A-V引流(AHVS)、A-门脉瘘 (AHPS) 无水乙醇注射、钢圈、明胶 海绵条栓塞。
肝动脉、门脉双重供血，肝动脉只占25%，门脉占75%， 而肝癌90%以上是肝动脉供血，只有病灶边缘、不典型 肝癌及部分小肝癌才有门脉供血）。

常用静脉团注法，用3-5ml/s,总量80100ml。动脉期 20-30S，门脉期 70S，平 衡期 100-120S。强化征象： 早期明显强化， 密度高于正常肝脏组织，持续时间短，1030S，呈快进快出型(原因）。

病程 从低浓度AFP到早期诊断 间隔时间10个月，早期到中期 间隔时间8个月，中期到晚期间 隔时间4个月，晚期到死亡间隔 时间2个月。 早期缺乏临床症状，发现时属 于中晚期，治疗效果差，预后 不良。 一般从发现到死亡病程 6个月（中晚期-死亡）。




致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌) 肝硬化 黄曲霉毒素 霉变花生 微囊藻毒素等
禁忌症
1肝功能严重障碍，如严重黄疸（胆 红素>51UmoL/L，ALT>120U）。 凝血功能减退。 重度肝硬化，大量腹水，肝功能分 级属于ChildC级 。 2全身感染，肝脓肿

3肿瘤占全肝比例＞70%，若肝 功能基本正常可适度化疗栓塞。 4全身广泛转移者 5全身状况极差


Child---pugh分级及WHOPST分级 法
1 肝性脑病 腹水 无 无 2 1-2 轻度 34-51 28-35 4-6 3 3-3 中重度 大于51 小于28 大于6 总胆红素（umol/l) 小于34 总蛋白 凝血酶原延长(秒) 0级 1级 2级 3级 4级 大于35 1-3
正常生活,没有任何症状. 症状轻,能从事轻体力活动. 能自主走动,生活完全自理,但白天卧床时间不超过50%. 生活部分自理,但白天卧床时间超过50%. 生活完全不能自理,病重卧床不起.
Ia 单个肿瘤最大直径≤3cm， 无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝 功能分级ChildA级。 Ib单个或二个肿瘤最大直径之和 ≤5cm，在半肝， 无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝 功能分级ChildA级。

IIa单个或二个肿瘤最大直径之和≤10， 在半肝，或两个肿瘤最大直径之和≤ 5， 在左右两半肝， 或多个肿瘤无瘤栓、腹腔淋巴结及远 处转移；肝功能分级ChildA级。 IIb肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静 脉或胆管癌栓 和或肝功能分级ChildB级。
检查方法

1 ：AFP是当前肝细胞癌诊断最特异
标示物。 肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝 硬化、少数起源于消化道肝转移瘤也 可测得低浓度AFP)。 动态观察AFP浓度变化意义更大，国 外公认定量标准为400ug/L。主要用 于诊断、随访。

AFP动态检测结果并与影像学检 查结合对肝癌诊断及疗效观察 有重要意义。

浓度 将2-3化疗药溶于150-200ml 时间 化疗药与碘化油制成乳剂、 三明治疗法 副作用少 用量、超选、栓塞

适应症


1术前栓塞 2不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功 能障碍，无门脉主干完全阻塞，肿瘤占全 肝比例＜70% 3小肝癌 4手术失败，切除后复发者 5控制疼痛、出血及动静脉瘘 6切除术后预防性肝动脉化疗栓塞术
原发性肝癌综合治疗
介入放射科 王鹏升
来自百度文库
肿瘤防治



1 肿瘤预防 这方面是空白，几乎没有 做。 2 定期体检、早期诊断 近几年各医院 建立体检中心，但主要追求经济效益 ，在肿瘤早期发现方面没有做好。 3 肿瘤治疗 迫于奔命的治疗中晚期肿 瘤，结果是医生忙、很多病人人财两 空。
一临床相关知识
原发性肝癌 起源于肝细胞或肝内胆 管上皮细胞的恶性肿瘤，以肝细胞癌 最多。 中国大陆占世界总病例42.5%，死亡 率居恶性肿瘤第二位。

肝癌介入治疗后患者死亡原因并 非都与肿瘤有关，部分患者死于 肿瘤合并症及介入治疗并发症， 如门脉高压引起上消化道出血、 肿瘤压迫所致的梗阻性黄疸及肝 功衰竭。

严格掌握适应症、禁忌症、 合理选择治疗方案、充分的 术前准备、严格的术中操作、 合理规范的术后处理是降低 各种并发症的必要条件。
手术治疗 肝移植 综合治疗
组织学分型 肝细胞癌 85% 胆管细胞癌6.9% 混合型7.4% 特殊类型 肝母细胞癌 纤维板层型肝癌




肝脏8段分叶 S1尾状叶 S2左外叶上段 S3左外叶下段 S4左内叶 S5右前叶下段 S8右前叶上段 S6右后叶下段 S7右后叶上段
症状 缺乏特异性症状，主要有 肝区疼痛，消化道症状，乏力、 消瘦、全身衰竭，发热，转移 性症状。 少见症状 单纯表现腹泻 、性激 素异常改变。 体征 肝脾肿大，腹水，黄疸。




2 AFP小于400ug/L
能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、 活动性肝病、转移性肝癌 并有两种影像学检查有肝癌特征的占 位性病变 或一种影像学检查有肝癌特征的占位 性病灶及两种肝癌标示物阳性（DCP、 GCT-II、AFu、CA19-9)。

3 有肝癌的临床表现并有肯定 肝外转移病灶并能排除转移性 肝癌者。

塞。
1先用末梢血管栓塞剂行周围性栓塞 再行中央性栓塞。 2碘化油用量应充足，尤其是首次栓 塞。 3不要将肝固有动脉完全栓塞，以便 于再次TAE。对于肝动脉-门脉、肝动 脉-肝静脉瘘明显者例外。

原则：强调超选、完全、狠、准、 稳。
2：超 声 病灶大于10mm。主要是 筛选和随访。 3：CT是首选检查方法。平扫、三 期强化、CTA、CTAP（延迟40S）、 碘化油CT 。

平扫 常规口服1%-1.5%泛影葡胺 500-800ml，以便更好显示胃及十 二指肠。 平扫对肝占位性病变意义不大，不 优于B超。


强化扫描 多期时相增强扫描（正常肝脏血供是

IIIa肿瘤情况不论，有门脉主干或下 腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移 之一。肝功能分级ChildA或B. IIIb肿瘤、癌栓、转移情况不论，肝 功能分级ChildC。

二：治疗方法

肝癌发病率高、临床治疗难度大且 疗效差，费用高。随着手术水平提 高，特别是微创技术发展，其五年 生存率由原先2.6%提高到现在 20.6%。