高血压合并脑卒中的降压治疗

高血压合并脑卒中的降压治疗

高血压是脑卒中的独立危险因素之一，高血压增加脑卒中的发生率和死亡率，有效控制血压可以减少脑卒中的发病风险。

1. 脑卒中与高血压的流行病学

我国死于脑卒中患者超过100万人/年，研究证实高血压与脑卒中有密切的关系：TOAST研究显示，腔隙性脑梗死患者中有70％以上患者合并高血压，SHEP 研究及STONE临床试验均证实降压治疗可使脑卒中的发生率明显降低。

根据《2012年中国心血管病报告》，脑血管疾病2010年城市人群死亡率为126.15/10万，农村人群死亡率为145.71/10万，发病以缺血性脑卒中为主，2011年北京市50～79岁共38532例脑卒中患者的调查显示，缺血型脑卒中占80.8%。

2.脑卒中急性期血压的降压治疗

对于脑卒中急性期，关键在于降压还是不降压，降压的速度和幅度如何。2006年、2010年及2011年ASA卒中指南偏向于尽早积极降压治疗，CATIS研究显示，对于急性缺血型脑卒中患者，降低血压治疗并不能改善预后，国内某些学者则认为：急性期降压应考虑患者的基础血压水平，过了急性期，病情稳定后再把血压调治到理想血压水平。

2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压低于185 mm Hg，舒张压低于110 mm Hg；对于非溶栓治疗患者，缺血性脑卒中24小时内血压升高应谨慎处理，血压持续升高且收缩压＞220 mm Hg或舒张压＞120 mm Hg可予以谨慎降压治疗；对于其他脑卒中急性期血压升高的患者，伴有高血压病史且正在服用降压药物者，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。

3. 脑卒中稳定期血压的降压治疗

根据2014年美国高血压指南（JNC 8）推荐，在没有相对禁忌证的情况下，在＜60岁的一般人群中，降压目标一般应该达到＜140/90 mm Hg；在≥60岁的一般人群中，降压目标一般应该达到＜150/90 mm Hg，降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。

2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南中指出：1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压<140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。2. 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA 患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。

降压治疗的药物选择方面，2013年ESH/ESC指出，高血压合并脑血管病只要能够有效降压，所有降压药物均可使用，但还是建议首选钙离子拮抗剂，由于脑动脉系统的血流灌注与冠状动脉系统的不同，脑动脉主要靠收缩期供血，所以受收缩压水平的影响最大，积极控制降压，就可以有效的降低脑卒中发生的风险。钙拮抗剂（CCB）降压效果确切，更适合高盐、容量依赖性的中国高血压患者。在降压治疗同时也要重视以下两点：1. 降压过程的低变异性、平稳性，ASCOT-BPLA研究证实了血压波动明显者，未来患脑卒中和心血管事件的风险最高，一项Meta分析回顾了389项研究中的用药患者個体间的血压变异情况，结果显示长效CCB和利尿剂可显著降低血压变异性；2. 对动脉粥样硬化的影响，中国卒中患者以缺血性卒中为主，病理基础多为动脉粥样硬化，2007ESH/ESC 高血压指南明确指出，CCB具有抗冠状动脉以及颈动脉粥样硬化的适应证。JMIC-B研究显示长效硝苯地平治疗动脉粥样硬化有卓越的疗效，NORDIL、ALLHAT也证实CCB能渐少脑卒中的发生率。

4.小结

高血压是卒中的首要危险因素，控制血压将使卒中风险显著降低。急性期降压要根据患者的个体情况，如果知道患者的基础血压，应将血压控制在基础血压水平，如果不清楚基础血压，可将平均动脉压降低20%左右。稳定期降压治疗主要目标是达到并维持目标血压，长效CCB（如硝苯地平控释片）可适度平稳降压，长期治疗不引起交感神经激活，有抗动脉粥样硬化作用，可显著降低高血压患者的卒中风险，是预防卒中的基础用药之一。