肾性高血压的药物治疗
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肾动脉狭窄和10%的肾实质性高血压是因为肾素-血管紧张素-醛固酮升 高所致。利尿、脱水不但不能控制这类高血压，反而常因利尿、脱水 后肾血流量的下降导致肾素分泌增加，致血压更趋增高。应用血管紧 张素拮抗剂saralasin可以使此型高血压急剧下降，说明肾素-血管紧张 素系统在这类高血压的发病机制中起主要作用 。
说明
事实上，高血压的发病机制要比这一简单的分类复杂得 多。因为有些病人其高血压既不能用容量超载解释，也 不是用肾素过多所能解释得了的。同时这两类发病机制 之间是相互联系的。血容量增多常抑制肾素-血管紧张素 系统；而盐的负荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升压 作用主要取决于钠内环境的稳定。因此将肾性高血压人 为地区分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识 和研究，从而寻找有效的降压途径
血压水平的定义和分类
类别
收缩压（mmHg)
舒张压（mmHg)
正常血压 正常高值
高血压 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 3级高血压（重）
单纯收缩期高血压
< 120
120-139
> 140
140-159
160-179
> 180
> 140
< 80
80-89
> 90
90-99
100-109
> 110
< 90
——2017年2月科室业务学习
肾性高血压的药物治疗
主要内容
•一、肾性高血压的概述 •二、肾性高血压的管理及治疗 •三、降压药的分类 •四、我科常用降压药的注意事项
肾性高血压的概述
• 概述：肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动 脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性 高血压。其发病机理与病理特点： 一是肾实质病的 病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔 组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾 脏既有实质性损害，也有血液供应不足。 二是肾动 脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤， 使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性 狭窄。 三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注 不足。
大部分高血压患者需要使用 2种以上的降压药物
4种降压药
5种降压药 6种降压药, 0.4%
3.9% 11.2%
12.4%
不用降压药
3种降压药
22.9%
22.9%
26.4%
1种降压药
2种降压药
Debasish Banerjee. St George’s Hospital
如何选择理想的降压方案？
2008版ESC高血压防治指南推荐 的联合降压策略：
ARB
保护靶器 官是高血 压治疗的
核心
利尿剂
CCB（拜新同） ACE抑制剂
α受体阻滞剂 β受体阻滞剂
实线相连为最合理的组合 European Heart Journal (2008) 28, 1462–1536.
高血压的非药物治疗（改变生活 方式）
•适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
双侧 肾脏 疾病
糖尿病肾病； 狼疮性肾炎； 慢性间质性肾 炎；多囊肾； 溶血性尿素综 合症
继发 性肾 小球 疾病
慢性肾衰竭 （80-90%） 肾移植术后 （第一年约5060%）
终末 期肾 脏病
发病机制
容量 依赖 性高 血压
肾素依 赖性高
血压
大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致。当肾 实质性病变使肾脏失去排泄饮食中所含的适量（不是过量）水、盐时， 就会造成水、钠在体内潴留，进而使血容量过多引起高血压。只要存 在轻度的肾功能不全就会出现此机制。这类患者体内的血浆肾素和血 管紧张素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血压可通过限制水、盐的 入量或通过透析除去体内过多的水、盐达到降压的目的。
ห้องสมุดไป่ตู้
肾性高血压的分类
分
肾实质性高血压
类
肾血管性高血压
由各种肾实质疾病引 起的，其发病率在继 发性高血压中占第一 位
由单侧或双侧肾动脉 主干或其分支狭窄性 病变，导致肾脏缺血 导致的高血压
常引起肾性高血压的肾实质疾病
反流性肾炎 慢性肾盂肾炎 肾盂积液
单侧 肾脏 疾病
原发性肾小球疾 病：毛细血管内 增生性肾炎；新 月体肾炎；局灶 阶段硬化性肾炎； 膜性肾病；系膜 增生性肾炎；Iga 肾病；微小病变 性肾炎
•①减轻体重：尽量将体重指数 (BMI) 控制在<25。体重降低 对改善膜岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益 。
•②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌 制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为 宜。
•③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶 500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。 •④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量25%以下。 •⑤限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。
更多的降压，更多的获益
JNC8
2007ESC/ESH K/DOQI慢性肾病高血
高血压指南
压和降压药物指南
1、严格控制血压：目标血压：＜ 140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病 和CKD患者）；＜150/90mmHg（60岁以 上的患者）
2、保护肾脏，延缓肾病进展 3、降低心血管疾病风险
JNC 8. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2008, 25:1105–1187.
如何管理群体血压 2013AHA/ACC/CDC联合建议 书提出8大举措
1、检出所有需要管理血压的患者 2、在临床实践/人群水平进行监测 3、提高患者和医疗服务提供者的认知 4、制定有效的诊断和治疗指南 5、对初始和强化降压治疗进行系统化随访 6、明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理 7、减少患者接受治疗和依从性治疗的阻碍，实施生活 方式干预 8、利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施
肾性高血压的临床诊断必需条件
1
2
3
原发性高血压
持续性蛋白尿（一 般为轻至中度）
蛋白尿前有5年以 上的持续性高血压 （程度一般大于 150/100mmHg）
4
5
有动脉硬化性视网 膜病变
除外各种原发性及 继发性肾脏疾病
高血压肾损害与肾性高血压的区 别
•高血压肾损害的患者： •高血压病史长于病史，出现蛋白尿前院内有5年以上的持续 性高血压 •持续性蛋白尿（24小时尿蛋白定量长＜2g/d），镜检时有形 成分少 •视网膜、心脏、脑血管的平行损害 •尿肾功能检查异常，提示肾小管损害先于肾小球损害 •肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化
说明
事实上，高血压的发病机制要比这一简单的分类复杂得 多。因为有些病人其高血压既不能用容量超载解释，也 不是用肾素过多所能解释得了的。同时这两类发病机制 之间是相互联系的。血容量增多常抑制肾素-血管紧张素 系统；而盐的负荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升压 作用主要取决于钠内环境的稳定。因此将肾性高血压人 为地区分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识 和研究，从而寻找有效的降压途径
血压水平的定义和分类
类别
收缩压（mmHg)
舒张压（mmHg)
正常血压 正常高值
高血压 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 3级高血压（重）
单纯收缩期高血压
< 120
120-139
> 140
140-159
160-179
> 180
> 140
< 80
80-89
> 90
90-99
100-109
> 110
< 90
——2017年2月科室业务学习
肾性高血压的药物治疗
主要内容
•一、肾性高血压的概述 •二、肾性高血压的管理及治疗 •三、降压药的分类 •四、我科常用降压药的注意事项
肾性高血压的概述
• 概述：肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动 脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性 高血压。其发病机理与病理特点： 一是肾实质病的 病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔 组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾 脏既有实质性损害，也有血液供应不足。 二是肾动 脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤， 使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性 狭窄。 三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注 不足。
大部分高血压患者需要使用 2种以上的降压药物
4种降压药
5种降压药 6种降压药, 0.4%
3.9% 11.2%
12.4%
不用降压药
3种降压药
22.9%
22.9%
26.4%
1种降压药
2种降压药
Debasish Banerjee. St George’s Hospital
如何选择理想的降压方案？
2008版ESC高血压防治指南推荐 的联合降压策略：
ARB
保护靶器 官是高血 压治疗的
核心
利尿剂
CCB（拜新同） ACE抑制剂
α受体阻滞剂 β受体阻滞剂
实线相连为最合理的组合 European Heart Journal (2008) 28, 1462–1536.
高血压的非药物治疗（改变生活 方式）
•适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
双侧 肾脏 疾病
糖尿病肾病； 狼疮性肾炎； 慢性间质性肾 炎；多囊肾； 溶血性尿素综 合症
继发 性肾 小球 疾病
慢性肾衰竭 （80-90%） 肾移植术后 （第一年约5060%）
终末 期肾 脏病
发病机制
容量 依赖 性高 血压
肾素依 赖性高
血压
大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致。当肾 实质性病变使肾脏失去排泄饮食中所含的适量（不是过量）水、盐时， 就会造成水、钠在体内潴留，进而使血容量过多引起高血压。只要存 在轻度的肾功能不全就会出现此机制。这类患者体内的血浆肾素和血 管紧张素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血压可通过限制水、盐的 入量或通过透析除去体内过多的水、盐达到降压的目的。
ห้องสมุดไป่ตู้
肾性高血压的分类
分
肾实质性高血压
类
肾血管性高血压
由各种肾实质疾病引 起的，其发病率在继 发性高血压中占第一 位
由单侧或双侧肾动脉 主干或其分支狭窄性 病变，导致肾脏缺血 导致的高血压
常引起肾性高血压的肾实质疾病
反流性肾炎 慢性肾盂肾炎 肾盂积液
单侧 肾脏 疾病
原发性肾小球疾 病：毛细血管内 增生性肾炎；新 月体肾炎；局灶 阶段硬化性肾炎； 膜性肾病；系膜 增生性肾炎；Iga 肾病；微小病变 性肾炎
•①减轻体重：尽量将体重指数 (BMI) 控制在<25。体重降低 对改善膜岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益 。
•②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌 制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为 宜。
•③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶 500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。 •④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量25%以下。 •⑤限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。
更多的降压，更多的获益
JNC8
2007ESC/ESH K/DOQI慢性肾病高血
高血压指南
压和降压药物指南
1、严格控制血压：目标血压：＜ 140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病 和CKD患者）；＜150/90mmHg（60岁以 上的患者）
2、保护肾脏，延缓肾病进展 3、降低心血管疾病风险
JNC 8. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2008, 25:1105–1187.
如何管理群体血压 2013AHA/ACC/CDC联合建议 书提出8大举措
1、检出所有需要管理血压的患者 2、在临床实践/人群水平进行监测 3、提高患者和医疗服务提供者的认知 4、制定有效的诊断和治疗指南 5、对初始和强化降压治疗进行系统化随访 6、明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理 7、减少患者接受治疗和依从性治疗的阻碍，实施生活 方式干预 8、利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施
肾性高血压的临床诊断必需条件
1
2
3
原发性高血压
持续性蛋白尿（一 般为轻至中度）
蛋白尿前有5年以 上的持续性高血压 （程度一般大于 150/100mmHg）
4
5
有动脉硬化性视网 膜病变
除外各种原发性及 继发性肾脏疾病
高血压肾损害与肾性高血压的区 别
•高血压肾损害的患者： •高血压病史长于病史，出现蛋白尿前院内有5年以上的持续 性高血压 •持续性蛋白尿（24小时尿蛋白定量长＜2g/d），镜检时有形 成分少 •视网膜、心脏、脑血管的平行损害 •尿肾功能检查异常，提示肾小管损害先于肾小球损害 •肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化