马蹄内翻足的治疗(详细整理)

马蹄内翻足的治疗(详细整理)

马蹄内翻足的初期治疗为非手术疗法，包括用夹板、绷带和石膏矫形。生后6周内，每周进行一次手法矫正和石膏管型固定。此后改为每2周作一次手法矫正和石膏管型固定，直到患足在临床上及X线片上均得到矫正为止。有经验的临床医师能够预测到那一种足对非手术治疗有效，足的畸形越僵硬，越有可能需要手术治疗。

系列手法和石膏矫形的操作应按下列步骤进行：首先矫正前足内收，继之矫正足跟内翻，最后矫正后足跖屈畸形。应该按着上述手法顺序操作，以达到后足背伸的目的，从而将防止出现摇椅足畸形。系列手法和石膏矫形的方案最初由Kite提出，后来Lovell进行了改良，Hancock成功的用于临床。根据文献上报告，系列手法和石膏矫形的成功率介于15％～80％之间。作者的经验表明，单纯采取系列石膏矫形的成功率大约为5％。如果确实发生了摇椅足畸形，将前足再置于跖屈位，然后继续石膏固定。但这种畸形常常需要手术治疗。

如果儿童的年龄已至6个月时，应从临床上的外形和反复摄足的正位片及应力性背伸侧位X 线片，证明其马蹄内翻足畸形已得到矫正。对于能合作的家庭，可用包括踝－足的矫形支具，将患足间歇性固定。

手术治疗

马蹄内翻足的手术适应证为经过系列手法和石膏矫形治疗后，畸形仍没有得到矫正者。通常，僵硬型马蹄内翻足畸形，其前足通过保守治疗已得到矫正，但后足则仍然固定在内翻和跖屈位置上，或畸形已经复发。治疗马蹄内翻足的手术必须适合于患儿年龄和需要矫形的畸形程度。

在很少情况下，对于轻度的畸形，其跟骨不需要作广泛后外侧松解的严重内旋畸形，应选择一期手术松解，如Turco所描述的后内侧松解（图26－30）。对于有严重的后外侧畸形，通常需要更广泛的松解，也包括后外侧韧带复合体的松解。由Mckay所描述的手术方法，由于考虑到距下关节的三维畸形，允许矫正跟骨内旋畸形，并可松解足后外、后内侧挛缩的软组织。对于多数马蹄内翻足的初期手术治疗，作者更喜欢采用改良的Mckay手术方法，即采用足跟部横环形切口(Cincinnati切口)。

Turco后内侧松解，治疗马蹄内翻足的手术。A，内侧切口。B，显露与松解胫后肌腱、趾长屈肌及拇长屈肌腱。插图为牵开血管神经束。C，Z形延长跟腱。D，踝关节后关节囊切口。E，松解距舟关节、弹簧韧带距下关节内侧韧带和骨间韧带。

对于严重的畸形，Carroll采取两个独立的切口，一个为内侧曲线形切口和一个后外侧直切口（图26-31），允许适当的显露和松解跖侧、外侧、内侧和后侧。Mckay和Carroll的手术方法，对矫正作用几乎一致，所以选择一个切口或两个切口则根据外科医师的习惯和意愿。Carroll采取两个切口的手术方法。A，内侧切口，以足跟中心、内踝前方和足内侧列的基底形成一个三角形。切口（带点的线）与三角形的基底相平行，但在近端跖侧向弯曲，而远端向前方弯曲。B，后外侧切口,从小腿三头肌中线斜行至到跟腱和外踝之间的中点。C和D，术前右足。E和F，矫形术后

Manzone发现15只马蹄内翻足采用后内侧松解手术与15只相类似病变的马蹄内翻足采用距下关节完全松解手术的X线片及功能结果没有明显不同。然而Haasbeck和Wright对手术后平均随诊28年的病人中发现，采用广泛（Carroll）松解术比后内侧松解术可获得更少的手术次数、足跟内翻矫正更为完全、距下活动改善更多。

对于任何一期作广泛性松解，治疗马蹄内翻足的一般原则，应包括（1）手术完成时松开止血带，并电灼止血；（2）于足跖屈位，仔细的缝合皮下组织和皮肤。如果需要防止皮肤张力过大，于术后两周后首次石膏时，再把足置于完全矫正的位置。手术时采用仰卧或俯卧位，则

由手术医师自己决定。

（一）后内侧松解

横环形切口（Cincinnati切口）：进行后内侧或后外侧松解的一种选择是使用横环形切口，也被称为Cincinnati切口。这一切口对距下关节提供了良好的显露，也适用于跟骨有严重内旋畸形的病人。此切口的一个潜在问题是，术后试图应用足背伸位石膏固定，将增加已缝合的皮肤切口张力。为了克服这个问题，术后即刻石膏固定时，可把足置于跖屈位，于术后两周切口愈合更换第一次石膏时，再把足背伸到矫正位置。更换石膏时，通常需要用镇静药或在门诊用全身麻醉。

Lubicky和Altlok介绍采用皮下组织皮瓣闭合切口的方法，手术通过横环形切口，广泛后内侧及外侧松解治疗9例马蹄内翻足（图26-32）。V-Y形旋转皮瓣使皮肤切口获得完全无张力缝合。所有切口愈合过程中没有发生任何问题。尽管不经常采用这种旋转皮瓣方法闭合皮肤切口，但对于足完全矫正后，原皮肤切口闭合有困难者，采用这种方法关闭切口显得安全和简单。V-Y形推进皮瓣方法用于横环形切口的关闭。A，典型切口。B，马蹄内翻足矫正后的切口缝隙；画出皮瓣切口线。C，完成V-Y形推进皮瓣，足处于完全矫正位。（源自Lubicky JP和Altiok H：Regional fasciocutaneous fpap closure for clubfoot surgry, J Pediatr Orthop 21:50.2001.）

手术方法26-9(Crawford、Marxen和Osterfeld):皮肤切口从足内侧舟楔关节开始向后延长，并逐渐转向内踝远端的下方，再稍微上升在邻近胫距关节水平横行经过跟腱表面。继续向后外侧切开，徐缓的转向并经过外踝的表面，止于距骨窦稍内侧的远端。根据手术需要，还可将切口向内侧或外侧的远端延长。

Crawford等描述的横环形切口（Cincinnati切口）。A，内侧观。B，后面观。C，外侧观（二）广泛的后内侧和后外侧松解（改良Mackay手术）

手术方法26-10：采取横环形切口（Cincinnati 切口）切开皮肤，尽可能保留足背外侧静脉，并保护腓肠神经。先分离跟腱上下缘的皮下组织，在冠状面将跟腱作Z形切断，并至少延长2.5cm。将跟骨上的腓骨肌上支持带切开，在这个部位的腓骨肌上支持带与跟腱腱鞘相混合。继续仔细解剖，分离跟腓韧带、距跟后韧带、增厚的腓骨肌上支持带以及腓骨肌腱鞘。于近跟骨处切断跟腓韧带（此韧带短而粗，并且与骨突紧密相连）。从跟骨的外侧提起腓骨肌腱鞘和腓骨肌上支持带，将其锐性切断，但应小心切勿切断腓骨肌腱。

切断外侧距跟韧带，再从距跟关节囊与跟骰关节的附着点，到其加入后方屈长肌腱鞘之间，切开外侧距跟关节囊。对更为僵硬的马蹄内翻足畸形，伸趾短肌起点、交叉韧带（下伸肌支持带）、跟骰背侧韧带，有时包括骰舟斜韧带，均需要从跟骨上切断，才允许跟骨前部向向外侧移动。

于足切口内侧，先把血管神经束（内侧和外侧跖神经及其伴随血管）解剖和游离，应特别注意保留跖外侧神经的内侧跟骨支。用一根小的Penrose橡皮引流管将血管神经束牵开并加以保护，并完成内外侧血管神经束进入足弓段的解剖。

沿着跖内侧血管神经束进入肌间隔，再沿间隔进入足弓楔骨的远端，切开Henry氏结。将拇展肌和胫后肌腱、拇长屈肌及趾长屈肌腱腱鞘牵开，切断介于跖神经内外侧束之间的狭窄筋膜束，可使拇外展肌向远端滑移。

于内踝后上方显露胫后肌腱鞘，切开该腱鞘并从胫骨上方切断三角韧带浅层纤维，直到显露胫后肌。接着从内踝向近端至切口允许的最大距离内，“Z”形切断、至少延长胫后肌腱2.5cm。从趾长屈肌和拇长屈肌交叉处开始，于载距突处锐性切开这两个腱鞘，再向近端切开腱鞘直到进入距跟关节。

继续向舟骨及其周围解剖，牵拉附着于舟骨的已“Z”形延长的胫后肌腱远端，切开距舟关节囊，仔细的切开三角韧带（胫舟内侧韧带）、距舟关节囊、距舟背侧韧带，并靠近舟骨切断跟舟跖