马蹄内翻足的治疗(详细整理)

马蹄内翻足的治疗(详细整理)
马蹄内翻足的初期治疗为非手术疗法，包括用夹板、绷带和石膏矫形。

生后6周内，每周进行一次手法矫正和石膏管型固定。

此后改为每2周作一次手法矫正和石膏管型固定，直到患足在临床上及X线片上均得到矫正为止。

有经验的临床医师能够预测到那一种足对非手术治疗有效，足的畸形越僵硬，越有可能需要手术治疗。

系列手法和石膏矫形的操作应按下列步骤进行：首先矫正前足内收，继之矫正足跟内翻，最后矫正后足跖屈畸形。

应该按着上述手法顺序操作，以达到后足背伸的目的，从而将防止出现摇椅足畸形。

系列手法和石膏矫形的方案最初由Kite提出，后来Lovell进行了改良，Hancock成功的用于临床。

根据文献上报告，系列手法和石膏矫形的成功率介于15％～80％之间。

作者的经验表明，单纯采取系列石膏矫形的成功率大约为5％。

如果确实发生了摇椅足畸形，将前足再置于跖屈位，然后继续石膏固定。

但这种畸形常常需要手术治疗。

如果儿童的年龄已至6个月时，应从临床上的外形和反复摄足的正位片及应力性背伸侧位X 线片，证明其马蹄内翻足畸形已得到矫正。

对于能合作的家庭，可用包括踝－足的矫形支具，将患足间歇性固定。

手术治疗
马蹄内翻足的手术适应证为经过系列手法和石膏矫形治疗后，畸形仍没有得到矫正者。

通常，僵硬型马蹄内翻足畸形，其前足通过保守治疗已得到矫正，但后足则仍然固定在内翻和跖屈位置上，或畸形已经复发。

治疗马蹄内翻足的手术必须适合于患儿年龄和需要矫形的畸形程度。

在很少情况下，对于轻度的畸形，其跟骨不需要作广泛后外侧松解的严重内旋畸形，应选择一期手术松解，如Turco所描述的后内侧松解（图26－30）。

对于有严重的后外侧畸形，通常需要更广泛的松解，也包括后外侧韧带复合体的松解。

由Mckay所描述的手术方法，由于考虑到距下关节的三维畸形，允许矫正跟骨内旋畸形，并可松解足后外、后内侧挛缩的软组织。

对于多数马蹄内翻足的初期手术治疗，作者更喜欢采用改良的Mckay手术方法，即采用足跟部横环形切口(Cincinnati切口)。

Turco后内侧松解，治疗马蹄内翻足的手术。

A，内侧切口。

B，显露与松解胫后肌腱、趾长屈肌及拇长屈肌腱。

插图为牵开血管神经束。

C，Z形延长跟腱。

D，踝关节后关节囊切口。

E，松解距舟关节、弹簧韧带距下关节内侧韧带和骨间韧带。

对于严重的畸形，Carroll采取两个独立的切口，一个为内侧曲线形切口和一个后外侧直切口（图26-31），允许适当的显露和松解跖侧、外侧、内侧和后侧。

Mckay和Carroll的手术方法，对矫正作用几乎一致，所以选择一个切口或两个切口则根据外科医师的习惯和意愿。

Carroll采取两个切口的手术方法。

A，内侧切口，以足跟中心、内踝前方和足内侧列的基底形成一个三角形。

切口（带点的线）与三角形的基底相平行，但在近端跖侧向弯曲，而远端向前方弯曲。

B，后外侧切口,从小腿三头肌中线斜行至到跟腱和外踝之间的中点。

C和D，术前右足。

E和F，矫形术后
Manzone发现15只马蹄内翻足采用后内侧松解手术与15只相类似病变的马蹄内翻足采用距下关节完全松解手术的X线片及功能结果没有明显不同。

然而Haasbeck和Wright对手术后平均随诊28年的病人中发现，采用广泛（Carroll）松解术比后内侧松解术可获得更少的手术次数、足跟内翻矫正更为完全、距下活动改善更多。

对于任何一期作广泛性松解，治疗马蹄内翻足的一般原则，应包括（1）手术完成时松开止血带，并电灼止血；（2）于足跖屈位，仔细的缝合皮下组织和皮肤。

如果需要防止皮肤张力过大，于术后两周后首次石膏时，再把足置于完全矫正的位置。

手术时采用仰卧或俯卧位，则
由手术医师自己决定。

（一）后内侧松解
横环形切口（Cincinnati切口）：进行后内侧或后外侧松解的一种选择是使用横环形切口，也被称为Cincinnati切口。

这一切口对距下关节提供了良好的显露，也适用于跟骨有严重内旋畸形的病人。

此切口的一个潜在问题是，术后试图应用足背伸位石膏固定，将增加已缝合的皮肤切口张力。

为了克服这个问题，术后即刻石膏固定时，可把足置于跖屈位，于术后两周切口愈合更换第一次石膏时，再把足背伸到矫正位置。

更换石膏时，通常需要用镇静药或在门诊用全身麻醉。

Lubicky和Altlok介绍采用皮下组织皮瓣闭合切口的方法，手术通过横环形切口，广泛后内侧及外侧松解治疗9例马蹄内翻足（图26-32）。

V-Y形旋转皮瓣使皮肤切口获得完全无张力缝合。

所有切口愈合过程中没有发生任何问题。

尽管不经常采用这种旋转皮瓣方法闭合皮肤切口，但对于足完全矫正后，原皮肤切口闭合有困难者，采用这种方法关闭切口显得安全和简单。

V-Y形推进皮瓣方法用于横环形切口的关闭。

A，典型切口。

B，马蹄内翻足矫正后的切口缝隙；画出皮瓣切口线。

C，完成V-Y形推进皮瓣，足处于完全矫正位。

（源自Lubicky JP和Altiok H：Regional fasciocutaneous fpap closure for clubfoot surgry, J Pediatr Orthop 21:50.2001.）
手术方法26-9(Crawford、Marxen和Osterfeld):皮肤切口从足内侧舟楔关节开始向后延长，并逐渐转向内踝远端的下方，再稍微上升在邻近胫距关节水平横行经过跟腱表面。

继续向后外侧切开，徐缓的转向并经过外踝的表面，止于距骨窦稍内侧的远端。

根据手术需要，还可将切口向内侧或外侧的远端延长。

Crawford等描述的横环形切口（Cincinnati切口）。

A，内侧观。

B，后面观。

C，外侧观（二）广泛的后内侧和后外侧松解（改良Mackay手术）
手术方法26-10：采取横环形切口（Cincinnati 切口）切开皮肤，尽可能保留足背外侧静脉，并保护腓肠神经。

先分离跟腱上下缘的皮下组织，在冠状面将跟腱作Z形切断，并至少延长2.5cm。

将跟骨上的腓骨肌上支持带切开，在这个部位的腓骨肌上支持带与跟腱腱鞘相混合。

继续仔细解剖，分离跟腓韧带、距跟后韧带、增厚的腓骨肌上支持带以及腓骨肌腱鞘。

于近跟骨处切断跟腓韧带（此韧带短而粗，并且与骨突紧密相连）。

从跟骨的外侧提起腓骨肌腱鞘和腓骨肌上支持带，将其锐性切断，但应小心切勿切断腓骨肌腱。

切断外侧距跟韧带，再从距跟关节囊与跟骰关节的附着点，到其加入后方屈长肌腱鞘之间，切开外侧距跟关节囊。

对更为僵硬的马蹄内翻足畸形，伸趾短肌起点、交叉韧带（下伸肌支持带）、跟骰背侧韧带，有时包括骰舟斜韧带，均需要从跟骨上切断，才允许跟骨前部向向外侧移动。

于足切口内侧，先把血管神经束（内侧和外侧跖神经及其伴随血管）解剖和游离，应特别注意保留跖外侧神经的内侧跟骨支。

用一根小的Penrose橡皮引流管将血管神经束牵开并加以保护，并完成内外侧血管神经束进入足弓段的解剖。

沿着跖内侧血管神经束进入肌间隔，再沿间隔进入足弓楔骨的远端，切开Henry氏结。

将拇展肌和胫后肌腱、拇长屈肌及趾长屈肌腱腱鞘牵开，切断介于跖神经内外侧束之间的狭窄筋膜束，可使拇外展肌向远端滑移。

于内踝后上方显露胫后肌腱鞘，切开该腱鞘并从胫骨上方切断三角韧带浅层纤维，直到显露胫后肌。

接着从内踝向近端至切口允许的最大距离内，“Z”形切断、至少延长胫后肌腱2.5cm。

从趾长屈肌和拇长屈肌交叉处开始，于载距突处锐性切开这两个腱鞘，再向近端切开腱鞘直到进入距跟关节。

继续向舟骨及其周围解剖，牵拉附着于舟骨的已“Z”形延长的胫后肌腱远端，切开距舟关节囊，仔细的切开三角韧带（胫舟内侧韧带）、距舟关节囊、距舟背侧韧带，并靠近舟骨切断跟舟跖
侧韧带（弹簧韧带）。

采取仔细的钝性分离，显露、于距舟关节与足背侧的伸肌腱及血管神经束之间的间隙插入拉钩，将后者牵开，切勿切断或干扰距骨背侧血供。

接着，切开距舟关节的内侧、跖侧、背侧及外侧关节囊。

分歧韧带（Y韧带）附着于距舟关节的外下方，切断该韧带的两端，才能矫正跟骨水平面的旋转畸形。

切开距跟关节的内侧、后内侧的关节囊、韧带及附着于载距突的三角韧带浅层，便完成了距跟关节的松解。

此时切勿切断三条距跟韧带（骨间韧带）。

牵开跖外侧神经，用骨膜剥离器从跟骨的内下方分离足底跖方肌起点，并显露跟骰跖侧韧带、腓骨长肌腱深面的跖长韧带。

这时应将距骨推进踝关节，显露距骨体表面至少1.5cm的透明软骨。

如果距骨不能被推进踝关节，应切断距腓后韧带。

如果距骨还不能进入踝关节，可只切断三角韧带深层的后侧部分。

至此，应对是否需要经距跟关节切断距跟骨间韧带，以矫正距跟关节水平面的旋转畸形作出决定。

根据足的位置确定距下复合体的活动程度和足畸形是否完全矫正，决定是否切断该韧带。

当将足作为一个整体向后方推移时，将距骨头、颈的内侧与楔骨内侧对齐，再从内侧将跟骨向踝关节后方推移。

然后检查内外踝之间的平面与足水平面相交的角度，如果这个角度为85°-90°，则不必切断距跟骨间韧带。

然而，对1岁以上的儿童，一般均有必要松解骨间韧带，因为骨间韧带往往增宽增厚，阻碍距跟关节旋转畸形的矫正。

当足获得满意的矫形后，从距骨后面向距骨头的中央插入一根直径1.5mm(0.062英寸)的克氏针。

对于较大儿童，由于距骨头和距骨颈向内侧倾斜更为明显，克氏针插入方向应略偏于距骨头的外侧，这样有助于距骨头前方的舟骨和楔骨向外侧移位，从而消除了前足内收。

克氏针经过距舟关节、楔骨、从第一跖骨内侧或外侧的前足穿出皮肤。

当助手穿克氏针时，术者保持前足不能内收。

将针尾靠近距骨体处剪断，再用钻头把克氏针继续往前足插入，直到克氏针的尾端埋入距骨体的后部。

为了矫正跟骨在距骨下方的旋转畸形，于踝关节的前方，从外侧推挤跟骰关节，同时于踝关节后方从内侧和跖侧推挤跟骨。

此时检查足是否获得了合适位置，即足的矢状面与两踝平面相交为85°-90°,足跟在胫骨纵轴上有轻度外翻。

如果距跟韧带已经松解，从跖侧穿一根克氏针经过跟骨，埋入距骨内，注意不要穿过踝关节。

于足背伸20°的位置上仔细缝合所有的肌腱，再将拇长屈肌和趾长屈肌腱表面的腱鞘切除，把延长的胫后肌腱置入原来的腱鞘内，并在内踝下方修复腱鞘。

用位于跟腱前方但仍附着跟骨的纤维脂肪组织覆盖踝关节的外侧面，把腓骨肌腱鞘与纤维脂肪瓣缝合，防止腓骨肌腱、腱鞘在腓骨周围半脱位，再间断缝合皮下组织和皮肤。

切口用不粘贴的敷料覆盖，采用1-2层石膏衬垫松散的包裹。

将膝关节置于屈曲大约90°，将7.5～10cm（3-4个英寸）宽的磅棉从足部开始，向小腿到大腿缠绕，以轻微的压力用松散的网眼绷带缠绕，再加一层石膏衬垫。

在保持足中立位或轻度跖屈位时，从足趾至大腿中部缠绕数层石膏固定
改良Mckay手术前的双侧马蹄内翻足畸形。

A和B，临床外观。

C，正位片X线表现。

D，足背伸的侧位片X线表现。

术后处理应用长腿石膏管型，把足固定在跖屈位。

2周时更换石膏时，将足固定在矫正的位置，在门诊更换石膏时可用镇静药或在全身麻醉下进行。

6周时再次更换管型石膏，并拔除克氏针（图26-35），术后10-12周终止所有的石膏固定。

这是一5岁儿童，在6个月龄时曾经改良的Mckay手术治疗双侧马蹄内翻足。

A和B，临床外形。

C，左足站立时的正位X线片表现。

D，侧位片表现。

在先天性马蹄内翻足的治疗过程中，有两个特殊问题需要予以注意，第一个问题是6～12个月的儿童，前足内收及后足内翻得到了适当的矫正后，仍会遗留后足跖屈畸形，这种后足跖屈畸形可通过跟腱延长、踝关节后关节囊和距下关节的后关节囊切开得到适当的矫正，
而不需要作一期后内侧广泛性松解。

必须仔细的体格检查及阅读X线片，以便确定毋需广泛性松解，仅需要矫正后足跖屈的有限手术。

如果单纯作跟腱延长和后关节囊切开，必须充分的矫正足跟内翻及内旋畸形。

第二个问题是动力性跖骨内收畸形，先天性马蹄内翻足已获矫正的年长儿童，由于胫前肌过度牵拉，可产生跖骨内收畸形。

对极少的有症状者，可选择胫前肌腱移位术治疗，将胫前肌腱劈开移位或整个肌腱移位到中间楔骨，但前足必须有柔韧性，才能使肌腱移位获得成功。

神经系统正常的儿童，则很少有胫前肌腱移位术的指征。

跟腱延长和后关节囊切开术
手术方法26-11 在跟腱的内侧作一个纵行直切口，从跟腱最远端点开始，向近端延长至踝关节上方约3cm，锐性解剖皮下组织，显露跟腱后，在跟腱的内侧切开腱周组织，再将跟腱进行环形解剖，显露范围达3～4cm长。

如果有跖肌腱，则将其切断，于跟腱的内侧寻找拇长屈肌腱、趾长屈肌总腱、胫后肌腱以及血管神经束，用Penrose氏橡皮引流管将这些组织加以保护，从远端切断跟腱的内侧半，再于近端切断外侧半，将跟腱“Z”形延长2.5-4cm
A，延长跟腱。

B，右足跟腱延长术后的临床外观。

仔细清除距下关节水平的关节囊周围脂肪组织，徐缓的将足跖屈和背伸，以确认踝关节后面。

如果踝关节不容易辩认，则在中线作一个的小纵行切口，直到滑液从关节腔流出，然后在踝关节最内侧面开始向外侧横行切开关节囊，即切开胫后肌腱腱鞘与胫腓关节最外侧部分之间的关节囊，注意切勿切开胫后肌腱腱鞘及下方的三角韧带深层。

如果需要切开距下关节的后侧关节囊，应从拇长屈肌腱腱鞘的最近端开始，根据需要向内侧和外侧切开距下关切囊。

将足置于背伸10°的位置上，拉紧跟腱的两端判断跟腱的张力，继之于足跖屈位以适当的张力缝合跟腱。

放松止血带，电灼止血，逐层缝合切口。

于膝关节屈曲、足背屈5°的位置上，用长腿石膏固定。

术后处理术后6周拆除石膏,然后可采用包括踝一足的矫形支具或小腿Phelps支具固定6-9个月。

四、僵硬型马蹄内翻足
治疗年长儿童遗留性或僵硬型的马蹄内翻足，是儿童矫形外科中最困难的问题之一，畸形可以多种形式出现，治疗上没有明确的原则。

必须仔细的评价每例儿童，以便决定那些治疗可最好的矫正影响功能的特殊畸形，全面地检查应包括对前足和后足的仔细评价，遗留性的前足畸形应确定是动力性（前足柔韧）还是僵硬性；确定跟骨内翻或外翻的程度以及踝关节背伸和跖屈的角数；应注意到以前的任何手术治疗所引起足周围的显著性疤痕或运动丧失。

摄立位的足正位和侧位X线片，以便进行解剖学上测量。

如果畸形为单侧性，可将对侧足作为测量的对照；还应研究畸形持续存在的所有可能原因，包括潜在的神经性疾病、骨骼异常发育或肌力不平衡。

T arraf和Carroll在一组遗留性畸形并需要再次手术的159个足中，发现最常见的持续畸形是前足内收和外旋（占95%）畸形，这些畸形均是第一次手术矫形不足所致。

矫形不充分是没有很好的松解跟骰关节、跖筋膜，以及在术中拍摄X线片上没有注意到遗留前足内收畸形。

矫形不充分在手术时可能不明显，但随着儿童生长，原来矫形不充分的问题就会显露出来，持续性畸形将更为明显。

对临床上和X线片上表现为尚未完全矫正的马蹄内翻足，并非总是需要手术治疗，必须考虑儿童的患足功能、与畸形有关症状的严重程度，以及畸形不治疗是否加重的可能性，再决定是否治疗。

僵硬型马蹄内翻足的基本矫形手术包括软组织松解和截骨术，根据儿童的年龄、畸形的严重性及受累足的病理改变，选择合适的术式和多种手术方法的联合使用，确定手术方法的一般
原则见表26-2。

表26-2 僵硬型马蹄内翻足的治疗
畸形治疗
跖骨内收>5岁：跖骨截骨术
后足内翻<2-3岁：改良Mckay手术
3-10岁：
Dwyer截骨术（单纯性足跟内翻）
Dillwyn-Evans手术（内侧柱短）
Lichtblau手术（外侧柱长）
10-12岁：三关节固定术
马蹄足跟腱延长、距下关节和踝关节后关囊切开
（轻、中度畸形）
Lambrinudi手术（重度畸形、骨骼未成熟者）
上述三种畸形>10岁：三关节固定术
一般来说，儿童年龄越大，越可能需要作联合手术，2～3岁儿童可选择改良Mckay手术，但如果以前的软组织松解，引起了距下关节僵硬、距骨缺血性坏死、或严重皮肤挛缩，截骨术是较好选择。

5岁以上儿童几乎总是需要作截骨术矫正僵硬畸形；而1岁到5岁之间的儿童构成一个不确定区域，其治疗原则不明确，所以需要仔细的作出判断。

必须准确地估计每一个遗留畸形的组成部分，使治疗有针对性。

僵硬型马蹄内翻足畸形的共同部分，包括前足内收或旋后或两者同时存在、足的内侧柱短或外侧柱长、跟骨内旋和内翻以及跖屈畸形。

对前足遗留性内收或旋后畸形，或两者同时存在的矫形治疗，相似于单纯性跖骨内收的治疗，采取跖骨多处截骨或内侧楔骨和外侧骰骨联合截骨术矫正前足畸形。

Kuo等报告经胫前肌腱移位治疗遗留前足动力性旋后及内收畸形的71足，获得良好效果。

由于足动力性旋后及内收常常由胫前肌腱过度活动和腓骨肌腱活动低下所引起，Kuo等建议肌腱平衡手术是最理想的解决办法。

Ezra等也报告27例马蹄内翻足以前治疗后遗留前足动力性旋后畸形经胫前肌腱移位获得良好效果。

评价后足应确定是单纯的跟骨内翻畸形，还是足外侧柱长或内侧柱短所致，从未接受手术治疗的2～3岁以下儿童，可采取广泛的距下松解，治疗遗留性足跟内翻；但3～10岁儿童有遗留性的软组织和骨性畸形，常常需要联合手术。

Stevens 和Otis在一组60例病人（103只马蹄足进行手术治疗）的连续性预期研究中发现，40例病人（67％）踝关节出现5度到25度的外翻。

他们警告踝关节外翻必须与后足外翻加以区别，因为其手术矫正的时间及方法不同。

对于出现症状的踝关节外翻，他们建议通过一枚4.5mm的空心皮质骨螺纹钉经皮下的内踝骺骨干固定术（Epiphysiodesis），他们报告的所有病人没有一例引起骺板早闭。

对于单纯的后足内翻伴轻度的前足外旋，可选择跟骨外侧闭合性楔形截骨即Dwyer截骨；而跟骨开放性楔形截骨，有时因皮肤紧张在跟骨表面切口部位出现皮缘坏死。

所以，尽管跟骨外侧闭合性楔形截骨术后，跟骨高度有所丧失，但只要有手术适应症，现在多数作者都喜欢采取跟骨外侧闭合楔形截骨和克氏针固定。

手术的理想年龄为3～4岁，但实际上没有严格的年龄限制。

如果后足畸形包括跟骨内翻和遗留性跟骨内旋伴足的外侧柱长，Lichtblau手术是一种比较合适的选择，即采取跟骨外侧闭合性楔形截骨或骰骨骨骺核刮除缩短足外侧柱，手术的最好结果见于3岁或3岁以上儿童，因为这一年龄范围的跟骨和外侧柱，比距骨相对要长。

潜在的手术并发症包括发生“Z”形足或“蛇”形足畸形。

Schaefer 和Hefti报告22例特发性马蹄内翻足伴遗留内收畸形经骰骨及楔骨的联合截骨术，不需要进一步的手术。

通过跟骨-第二跖骨角测定的前足内收从术前20.7度改善到术后的8.9度。

对年幼儿童遗留轻度的跟骨跖屈畸形，跟腱延长和踝关节、距下关节的后关节囊切开可获得很好的矫形结果。

对极少年龄较大的儿童，有孤立的固定性跖屈畸形，则需要作Lambrinudi 关节固定术。

Lehman等报告27只复发性马蹄内翻足畸形经彻底软组织松解及跟骰关节融合术，其中26只足获得良好的远期效果（5-14年）。

他们建议这种方法对4-8岁的病人不会造成过度矫正，并将获得柔软性的有功能的足，因此可避免后期三关节融合术的需要。

Wei, Sullivan和Davidon描述距舟关节融合术治疗遗留中足畸形16例病人19只曾经矫正的马蹄内翻足；7例病人中有8只足也需要通过跟骨楔形截骨的外侧柱短缩。

病人的平均手术年龄为11岁（4-20岁）。

在术后4年，15例病人（17只足）在随诊报告中其症状得到改善。

如果10岁以上儿童存在这三种畸形，适合作三关节固定术。

遗留性马蹄内翻足畸形偶有胫骨内旋，但极少需要作旋转截骨术。

在考虑作胫骨截骨之前，必须确定病理改变仅限于胫骨，而没有僵硬性足的畸形。

应用Ilizraov外固定器作截骨或不截骨矫形，可能适合有严重软组织和骨性畸形的儿童。

Wallander等报告采用Ilizraov外固定器治疗马蹄内翻足术后遗留畸形7例病人10只足。

平均随诊40个月，7例病人中的6例及其父母对结果感到满意；然而，常常发生踝关节活动障碍、走路能力受限和间歇性疼痛。

Bradish 和Noor 通过逐渐撑开牵引及力线矫正治疗17足，其中13只在术后平均随诊3年时获得优良结果。

跟骨截骨术治疗顽固性足跟内翻畸形1963年Dwyer采用开放性内侧楔形跟骨截骨，以增加跟骨的长度和高度的方法，治疗复发性马蹄内翻足。

术中从胫骨切取一块楔形骨块嵌入跟骨的截骨间隙，保持跟骨截骨间隙张开。

手术方法26-12（改良的Dwyer手术）经跟骨、骰骨和第5跖骨基底的外侧切口显露跟骨，骨膜下剥离跟骨外侧骨膜，用宽骨刀在跟骨截除基底位于外侧、大小适当的楔形骨块。

去除楔形骨块后，应使足跟内翻得到满意的矫正，注意不要损伤腓骨肌腱。

将足跟置于矫正位置，间断缝合切口。

如有必要，可用一根克氏针固定截骨处。

应用短腿石膏将足固定于矫正的位置。

术后处理术后6周拔除克氏针，术后3个月去除石膏固定。

足内侧松解和跟骨远端截骨术（Lichtblau手术）由Lichtblau所描述的跟骨外侧闭合性楔形截骨术，是跟骰关节固定术的一种替代性手术，这种手术可防止Dillwyn-Evans手术远期所出现的后足僵硬。

5岁儿童的严重遗留性马蹄内翻足畸形。

A和C，术前正位和侧位X线片。

B和D ，Lichtblau 术后正位和侧位X线片。

手术方法（Lichtblau）如果需要作内侧软组织松解，在足内侧缘作一个切口，从内踝下方1cm开始，经过舟骨结节，向下斜行止于第1跖骨基底。

辨认、游离拇外展肌的上缘，并将其翻向跖侧，再于舟骨结节的胫后肌附着点分离胫后肌腱，将胫后肌腱从腱鞘中解剖出来，从距胫后肌腱的附着点1cm处作“Z”形延长，允许近端回缩，用其远端引导、辨认距舟关节。

切除距舟关节表面的腱鞘，充分切开距舟关节内侧、背侧和跖侧关节囊，切开屈趾肌腱鞘，并“Z”形延长屈趾肌腱。

此时以跟骰关节为中心，于其表面另作一个长4cm的外侧切口，从跟骨上解剖趾短伸肌的起点，再将其翻向远端，可显露、切开跟骰关节囊。

确认跟骨的远端后，于跟骨远端外侧缘切除约1cm、远端内侧缘截除2mm的楔形截骨，注意保留跟骨关节面的完整。

将前足外展使骰骨与跟骨截骨处紧密接触，并估计内翻畸形的矫正程度。

如果骰骨与跟骨不能紧密接触，可。