肿瘤个体化治疗基因检测.doc

第一部分项目背景

一、肿瘤临床转化医学背景

21世纪伊始，人类基因组研究成果斐然，在循证医学的浪潮推动下，基因组学、RNA组学和反应组学等生命科学与医学领域交融，转化，率先在肿瘤个体化靶向治疗领域进入了NCCN和ASCO、CSCO各种肿瘤临床治疗规范。在一系列转化应用中，使患者明显获益，各种基于循证医学的肿瘤多中心、大样本、随机性双盲的前瞻性研究结果，共同提示基因检测用于肿瘤转化医学靶向治疗和个体化化疗，不仅是肿瘤医药学领域里程碑式的革命，也将诊断病理学科带入了分子病理、个体化治疗的新时代。

美国Kalorama Information公司在2007年发表了关于分子诊断的专题市场调查报告“分子诊断：全球主要市场”（Molecular Diagnostics: Major World Market）。报告预计从2006年到2016年分子诊断市场的平均年增长率达到41.5%。药物基因组学在这10年间将有184%的平均年增长率，预计癌症相关基因的检测平均年增长率将达到68%。

据我国卫生部统计，20世纪90年代我国肿瘤发病率已上升为127例/10万人。近年来我国每年新增肿瘤患者160～170万人，总数估计在600万人左右，肿瘤已经成为我国的第一死亡原因。肿瘤患者对治疗有效性的提高需求迫切，2007年我国医院肿瘤用药销售额累计约为158.7亿元人民币，同比上一年增长高达61.2%，大大高于其它医疗药品的市场增长幅度。但抗肿瘤药物广泛应用的同时，给患者带来严重的问题：治疗的有效率不高、针对性不强、副反应较多、费用昂贵等。

基于药物基因组学临床检测的肿瘤个体化治疗为上述问题解决带来曙光，美国ASCO已公布的多个临床实验已证实，通过检测肿瘤患者肿瘤组织中的基因突变靶点及基因SNP分型、mRNA基因定量表达，为临床提供靶向及个体化化疗的依据，能显著提高治疗的有效率，降低药物毒副作用。如：2009年1月美国ASCO消化肿瘤会议总结：选择K-ras野生基因型患者应用EGFR单抗使美国2008年节约了601亿美金，并把这一晚期患者生存期提高了11.5个月。会议达成了一项PJO决议，肠癌患者必须在靶向治疗前进行K-ras基因检测。国际上的相关组织如美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）和欧洲

肿瘤学术机构ESMO，以及中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)等均积极提议：在医院开展预测预报职能的肿瘤个体化治疗的检测项目。

开展肿瘤诊疗个体化、靶向诊疗工作，开展预测预报职能的转化医学分子病理检测项目，把基础研究中某些经循证研究成熟的项目在规范化的医疗系统平台上进行转化应用，过渡到临床肿瘤的术前、术后、姑息、支持等各阶段的治疗方案应用，配合跟进临床路径进行检测。首先针对肿瘤病人的各种个体化/靶向治疗需求，用药前进行临床预测分析和治疗预后评估，根据个体化肿瘤临床方案和路径设计检测项目，深入NCCN癌症综合治疗规范内容体系内，规范检测结果，引导临床路径治疗方案，努力使不同个体基因特征的肿瘤病人治疗获益，减少毒副作用，减少升白、止吐（泻）负担，提高无病生存期和延长生存预后；其次可使晚期癌症患者根据NCCN规范再次得到针对性的个体化/靶向治疗，提高生存质量，体现临终关怀和困难病例检测救助。更重要的方面是为不具备基因靶点病人节省费用和毒副作用，减少了患者经济、心理负担。

国家卫生部于2007年6月4日发布了《卫生部临床检验项目目录》中，规定了相关临床基因检测项目，其中涉及肿瘤个体化治疗及诊断的检测项目占了主要位置。

药物基因组学检测：

●TSmRNA定量表达与5-FU个体化化疗用药指导

●CYP2C19基因分型与用药指导

●CYP2D6药物基因组学临床检测与用药个体化用药

●CYP3A4基因分型与用药指导

●DPYD药物基因组学临床检测与氟尿嘧啶类药物代谢分析

●EGFR基因突变检测预测易瑞沙等TKI类药物敏感性

●UGT1A1基因型及伊立替康用药指导

●ERCC1-3药物基因组学临床检测及铂类用药

●K-RAS药物基因组学临床检测及用药指导

●C-kit和PDGFR基因检测突变与格列卫类药物敏感和耐受的用药指导。

癌症诊断：

●KRAS药物基因组学临床检测与疾病诊断

●p53突变与肿瘤基因诊断

●HNPCC非息肉性大肠癌基因诊断

●FAD多发息肉性大肠APC癌基因诊断

●遗传性乳腺癌BRCA1基因诊断

●DCC基因突变与结肠癌诊断

其他临床疾病基因诊断项目：

●常见非综合征类耳聋分子筛查

●HFE与血色病的基因诊断

●SRY基因与性发育异常分子诊断

●AZF基因与少精无精异常分子诊断

●进行性肌营养不良DMD缺失突变分子诊断

●肝豆状核变性（WILSON病）分子诊断

二、NCCN和中国病理科建设操作规程

NCCN（美国国家综合癌症网）对全世界包括ASCO、CSCO、ESMO等学术团体和中国版NCCN指南产生深刻的影响。在近年来NCCN不断发布更新的指南中，80%的内容来自转化医学和个体化治疗，这些新的临床方案和生物标志主要依赖病理学科的资源和技术应用才能实现，唯有发展个体化治疗病理技术和项目，才能为肿瘤治疗规范打好基础，才能使当前非医疗机构基因检测的混乱局面逐渐纳入医疗机构多元化办医的正规渠道，使患者最终获益。

早在20世纪90年代，国家卫生部颁发医疗机构临床项目和收费管理绿皮书上，已经把基因测序（DNA测序）等熟化的分子病理项目分类在病理科的分子病理亚类中（编码2707）管理应用，近年来有些省市物价局已近有了“肿瘤个体化治疗相关基因定量表达”和“荧光原位杂交（FISH）”的明确定价。

根据卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知（卫办医政发〔2009〕31号）要求。

第一章总则

第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。

第二章执业条件

第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病