深静脉血栓的护理查房

◆潜在并发症：与脑疝，上消化道出 血有关
目标：无脑疝，上消化道出血 1. ①严密控制血压，避免血压过高②密切观察生命 体征，意识，瞳孔的变化如患者出现血压升高、 脉搏减慢、呼吸部规则、一侧瞳孔散大、意识障 碍加重等脑疝的先兆表现，即应报告医生③减少 刺激，保持大便通畅。2.注意观察有无呃逆，呕 出咖啡色液体或便血，尿量减少等症状，遵遗嘱 一直给与奥美拉唑保护胃黏膜。 评价：生命体征平稳
长期卧床
手术 糖尿病 妊娠
静脉留置导管 或检查
深静脉血栓
深静脉血栓
分型
周围型 中央型 混合型
深静脉血栓
深静脉血栓
深静脉血栓
深静脉血栓
深静脉血栓
深静脉血栓
治疗方法
• 治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 ●溶栓:并非下肢深静脉血栓首选治疗 ●抗凝：只要病人没出血倾向或凝血功能方 面的问题，一般首选抗凝治疗
9月份护理查房
查房目标
●提高护士对下肢深静脉血栓的疾病知识 ●ห้องสมุดไป่ตู้握下肢静脉血栓的护理措施 ●病情观察及时，发现潜在的危险
深静脉血栓
定义 下肢静脉血栓形成是 指血液在下肢静脉内 不正常凝结，堵塞管 腔，导致静脉回流障 碍的一种疾病。
深静脉血栓
查房目标
查房目标
深静脉血栓
病因
●提 血流缓慢 血液高凝状态 静脉壁损伤
病情进展
• 7-22 留置导尿，5：30意识障碍进行性加重， 急诊在全麻下行右侧颞顶部去大骨瓣减压术， 术后留置左右头部引流管各一根 浅昏迷 • 7-23 留置胃管。 • 7-24 停头部引流管 • 7-26 查血常规：血红蛋白69g/L,输注“B” 型红悬2单位 • 7-29 CT复查示脑水肿好转。 • 7-30 转入外三科 ，意识浅昏迷，生命体征 平稳,瞳孔2.0mm+，GCS7分，左侧肢体偏瘫
评价：患者未发生肺动脉栓塞
有出血的危险——与使用抗凝剂有关
目标：严密观察病情变化，预防出血。 1.加强血常规，凝血功能的检查 2.密切观察有无出血倾向，如：穿刺点，增加对穿 刺点的按压时间，观察大小便颜色，有黑便血尿 要及时报告医生。 3.准确、及时、严格执行医嘱，每次皮下注射低分 子肝素钙时按压时间为10分钟，以免引起皮下紫 斑。 4.用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和穿刺点 评价：凝血酶原时间正常，未出现出血现象
焦虑——与缺乏疾病相关知识，担心预后有 关
目标：消除患者极其家属焦虑使其积极配合治疗 1.主动关心患者的心理变化，讲解相关治疗方法。 如抗凝剂及扩容药物的使用，相关检查的正常值。 使患者理解，积极配合，并树立战胜疾病的信心。 2.每日测量下肢周径并告知其测量结果，让其及家 属感受每天的新进展。 评价：患者及家属焦虑减轻，并能积极很好的配合 治疗
病情进展
• 肌力0级，头部敷料干燥固定，鼻饲管通畅 在位，留置尿管通畅在位，带右侧背部 2.0*1.5cm破溃，右足跟外敷料干燥固定。 遵遗嘱Ⅱ级护理，病重，吸氧，心电监护， 给与脱水、消炎、护胃、促醒、营养神经、 补液等对症治疗 • 7-31 测Na134.02mmol/L (135-146) • 8-2 右背部破溃结痂 • 8-4 意识转模糊，GCS10分 停病重 • 8-5 Na128.36mmol/L 血红蛋白97g/L(110170g/L)
查房目标
查房目标
查房目标
并发证
●肺栓塞 ●出血：溶栓治疗中最主要的并发症 ●血栓形成后综合征：主要表现为下肢慢性 水肿疼痛肌肉疲劳（静脉性跛行），重者形 成局部溃疡
二、病史介绍
• 15床，刘寿兴，男，45岁 • 入院诊断：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫 伤 蛛网膜下腔出血 • 因头部外伤伴昏迷1小时与7-22-3：30急诊 送入ICU • 既往史：体健 • 入院PE:BP129/88mmHg，神志不清，双侧瞳 孔3.0mm+，3.0mm+，GCS7分，左下肢肌力3 级，余肢肌力正常 • CT示：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤 蛛网膜下腔出血
病情进展
治疗。加强观察 9-18 复查血常规，凝血四项无异常 9-19 左大腿肿胀稍微有好转 9-20 复查CT：颅脑外伤术后改变 9-22 左侧肿胀肢体直径大右下肢4cm 9-23 查凝血四项正常 9-24 复查下肢静脉彩超：左下肢深静脉探查 未见明显异常 但左下肢仍有肿胀 9-25 现患者右侧肌力4级，左下肢肌力2级
有肺栓塞的危险：与下肢深静脉血栓有关
目标：预防栓子脱落造成肺栓塞 1.急性期嘱患者绝对卧床休息，并抬高患肢15-30度， 以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 2.患肢锻炼，取平卧位，抬高患肢45度，保持2-3分 钟，然后将患肢沿床边下垂3-5分钟，再放平患肢 2-3分钟，同时进行踝部和足指的活动，每日数次， 每次5-6回，以便更好的恢复患肢机能。 3.严禁按摩、推拿患肢，禁在患肢抽血及静脉输液， 保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突 然增高致血栓脱落。 。
病情进展
• 8-6 6：15测BP150/117mmhg 给与心痛定一 片舌下含服，半小时后血压降正常 • 8-7 降钙素原0.13ng/ml (0.02-0.05) • 8-10 停胃管 • 8-19 意识转为清楚，GCS12分 • 8-20 白介素16.8pg/ml (1.5-7),降钙素原 0.17ng/ml (0.02-0.05)血Rt:WBC2.10×10 ǐ*9/L 血红蛋白 109g/L 炎症系列异常， 继续给与抗炎
◆皮肤完整性受损---与肢体偏瘫,血栓需绝对 卧床有关
目标：皮肤完整无破损 1.睡气垫床，骨隆突受压处减压，后背置放三角垫。 每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并 注意翻身时避免推、拉，拖的动作，以免擦伤皮 肤 2.保持床单位整洁，干燥。便后及时擦洗。 保持全身干燥。
• 评价：带入破溃处皮肤已愈合，未发生新的褥疮。
病情进展
日期 9-19
9-22 9-25
健肢（cm） 61
57 57
患肢（cm） 53
53 53
护理诊断
★潜在并发症 与脑疝，上消化道出血有关 ★皮肤完整性受损 与肢体偏瘫,血栓需绝对 卧床有关 ★活动无耐力 与患者左侧肢体肌力下降有关 ★有肺栓塞的危险 与栓子脱落引起肺动静脉 栓塞有关 ★有出血的危险 与使用抗凝剂有关 ★焦虑 与缺乏疾病相关知识，担心预后有 关
活动无耐力——与左侧肢体肌力下降有关
目标：患者未出现因活动受限引起的并发症 1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活 动度，防止肌肉萎缩 2.肢体功能锻炼护理：①按摩 可促进局部的血液、 淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次 15-20分，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围： 下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周， 按摩要轻柔、缓慢有节律地进行 3.安全护理：防止坠床及跌倒，24小时不间断陪护， 上床栏 评价：左侧肢体肌力2级，出现左下肢深静脉血栓， 现已缓解
病情进展
• 8-22 停吸氧 • 8-26 停导尿 • 9-16 发现患者左大腿肿胀，左下肢静脉彩 超示：左股总静脉、左股静脉近端和左股深 静脉近段部分血栓形成可能大，查血常规及 凝血四项未见异常。GCS15分，右侧肢体肌 力4级，左侧2级。 18：00给与患者左下肢 制动，抬高30 ℃，并观察远端血运 20： 30给与低分子量肝素钙针一支皮下注射每 12h一次 • 9-17 告病重 行抗凝，扩容，降血液粘滞度
4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大 5.高维生素、 高蛋白、 低脂饮食，忌食辛甘肥厚 之品，以免增加血液粘度，加重病情，禁烟酒。 6.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜 色、温度变化。 7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮 水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更 换体位，防止褥疮发生。 8.严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、 口唇紫绀、咯血等应高度重视，并及时报告。如 出现呼吸困难，立即使患者平卧，避免做深呼吸、 咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度氧气吸入，积 极配合抢救。