妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗
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a. 肿瘤患者、妊娠因素血液高凝状态
b.各种妇科复杂的手术,如宫颈癌根治术等,手术持续时间
长, 血管的损伤, 使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状
态, 易形成深静脉血栓 c.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量 失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强 d.术前肠道准备、术后禁食、禁水，补液量不足，导致围
下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
大腿：髌骨上缘15cm
七、早期治疗是关键
Ø非手术治疗
1.一般处理 2.溶栓疗法 3.抗凝疗法（ACCP指南推荐以抗凝治疗 为主, 选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗） 4.祛聚疗法
Ø手术治疗
1.下腔静脉滤器置入 2.经大隐静脉或小隐静脉置管溶栓 3.Forgarty导管取栓联合髂静脉球囊扩张
七、治
疗
溶栓治疗（并不推荐普遍使用） 溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或 全身应用溶栓药物, 以达到溶解血栓、减轻血 管阻塞的作用。 常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶 酶原激活剂(rt-PA)等。 溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭 塞性血栓。
七、治
疗
手术治疗 手术将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除, 再用溶栓药物溶解可能残留的血栓, 继而用抗 凝及祛聚等药物, 配合支持疗法等来预防血栓 再形成 除肢体肿胀严重为挽救肢体外, 早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理
手术期血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高
血管壁损伤
a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂（举
例：腹腔镜手术）
b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损， 促使血栓形成 d.手术、感染常致静脉壁的损伤
三、妇产科术后DVT形成常见影响因素
患者的年龄、体形、疾病类型、吸烟、术前有无合并 症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及 血D- 二聚体高均为DVT 形成的高危因素 长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长, DVT发生率越高 ,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT 发生率低 术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱 术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、 高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成 妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心 功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素
Байду номын сангаас、治
疗
一般治疗： 包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高、促 进血液回流，减轻水肿及疼痛。 其中，禁止患肢按摩及热敷
七、治
抗凝治疗
疗
除有抗凝禁忌外, 所有LEDVT患者均应接受抗 凝治疗急性期以低分子肝素为首选, 长期抗凝 者应用华法林。 口服华法林期间需监测凝血酶原(PT)时间, 维 持PT为对照值1.5 ～ 2倍(不超过30s), 国际标 准化比率(INR)在2 ～ 3之间。
五、诊 断
Ø 彩超
为诊断DVT首选的无创检查手段，但对周围型效果 差。（术后3-4天发生下肢静脉血栓发生率最高） 静脉血管腔血栓回声，探头加压官腔未出现受压变 形改变，静脉腔内记录不到血流频谱，没有彩色血 流信号或出现充盈缺损征象。
五、诊 断
Ø 下肢静脉造影
诊断DVT的“金标准” 造影可见“双轨征”
妇产科术后下肢深静脉血栓形 成的早期诊断及治疗
杨欣影
一、概 念
Ø 深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT）是指血液 非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流 障碍的一种疾病。 下肢深静脉血栓是妇产科术后最严重的并发症之一。可引 起致命性肺栓塞及影响下肢功能。
判断DVT有无、部位、范围 、侧支情况。
五、诊 断
Ø D-二聚体检查
特异性差敏感性强；高凝状态、纤绒亢进状态的标志 手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染、血栓均可升高； D-二聚体大于0.5mg/L有发生血栓可能；作为术后早 期筛查的手段。
六、妇产科术后患者如何早期发现DVT？
详细观察DVT相关临床症状： Ø 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动 情况， Ø 早期DVT症状不典型，表现为患肢持续不缓解的肿 胀，且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀、压痛明显、 苍白、发绀、饱满紧张。 Ø 对于患者的主诉医护人员应给予重视，严密观察双 下肢水肿程度、浅静脉怒张情况、色泽及有无深压 痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应 警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确
四、临 床 诊 断
首先诊断依靠临床症状，患肢疼痛、肿 胀、发热、红斑、浅静脉扩张等；轻者 表现局部沉重，站立行走加重，抬高下 肢可缓解。
四、临 床 表 现 及 分 型
Ø
Ø Ø
周围型
中央型 混合型
周围型
• 血栓局限于深静 脉丛，表现为小 腿肿胀和压痛， Homens征（+）， 即足背肌屈使腓 肠肌紧张时可激 发疼痛 • Neuhof征（腓肠 肌压迫试验）阳 性：刺激小腿肌 肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深 部疼痛
二、病因
血流改变 血液凝固性改变 血管壁损伤
血流改变-血液流速缓慢
a.由于盆腔静脉丰富,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有 的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静 脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。
b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞,
促进血栓形成。
血液凝固性改变—高凝状态
七、治
疗
手术治疗之下腔静脉滤器置入 优点：有效拦截血栓, 明显降低肺动脉栓塞的 发生率 然而，目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病 人是否安放腔静脉滤器尚有争论
八、围手术期的预防措施
术前评估DVT形成高危人群；术前教育； 物理预防手段(如术中、术后穿带压力阶梯的弹力长 袜, 下肢间歇性气囊加压，鼓励患者早期下床活动;避 免下肢输液形成下肢静脉炎) 药物预防手段(如手术前后给予肝素、小剂量阿司匹 林、低分子右旋糖酐、丹参等，术后补液充足,保 证水电解质平衡, 慎用止血药物) 术中轻柔操作、缩短手术时间、避免下肢受压； 术后严密观察患肢的皮颜、皮温、肿胀，患者有无下 肢疼痛主诉，出现相关症状及早行彩超检查，必要时 静脉造影检查以明确诊断，高度警惕肺栓塞
中央型
• 血栓局限于 髂静脉表现 为患肢肿胀 疼痛和沿静 脉行程的压 痛，可有静 脉显露
混合型
• 血栓弥漫于整条患 肢深静脉系统，表 现为明显患肢肿胀、 疼痛，股三角区压 痛 ， Homens 征 （ + ）， Neuhof 征 （ + ） 病人行走困 难。
肺栓塞
三联征： Ø 呼吸困难 Ø 胸痛 Ø 咯血 多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难 多见 体征(不能忽视)： Ø 呼吸＞20次/分 Ø 心率＞100次/分 Ø 颈静脉充盈搏动(右心室负荷增加)
七、治
疗
抗凝治疗时间 抗凝治疗的时间长短因人而异, 对于首次发病 和危险因素可逆者, 年龄<60岁, 抗凝3 ～ 6 个 月; 年龄≥ 60岁或有特发性疾病者, 抗凝6～ 12个 月; 危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗 凝
七、治
抗聚治疗
疗
抗血栓作用：如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹 林、右旋糖酐、复方丹参注射液等
谢谢！
b.各种妇科复杂的手术,如宫颈癌根治术等,手术持续时间
长, 血管的损伤, 使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状
态, 易形成深静脉血栓 c.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量 失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强 d.术前肠道准备、术后禁食、禁水，补液量不足，导致围
下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
大腿：髌骨上缘15cm
七、早期治疗是关键
Ø非手术治疗
1.一般处理 2.溶栓疗法 3.抗凝疗法（ACCP指南推荐以抗凝治疗 为主, 选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗） 4.祛聚疗法
Ø手术治疗
1.下腔静脉滤器置入 2.经大隐静脉或小隐静脉置管溶栓 3.Forgarty导管取栓联合髂静脉球囊扩张
七、治
疗
溶栓治疗（并不推荐普遍使用） 溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或 全身应用溶栓药物, 以达到溶解血栓、减轻血 管阻塞的作用。 常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶 酶原激活剂(rt-PA)等。 溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭 塞性血栓。
七、治
疗
手术治疗 手术将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除, 再用溶栓药物溶解可能残留的血栓, 继而用抗 凝及祛聚等药物, 配合支持疗法等来预防血栓 再形成 除肢体肿胀严重为挽救肢体外, 早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理
手术期血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高
血管壁损伤
a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂（举
例：腹腔镜手术）
b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损， 促使血栓形成 d.手术、感染常致静脉壁的损伤
三、妇产科术后DVT形成常见影响因素
患者的年龄、体形、疾病类型、吸烟、术前有无合并 症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及 血D- 二聚体高均为DVT 形成的高危因素 长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长, DVT发生率越高 ,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT 发生率低 术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱 术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、 高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成 妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心 功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素
Байду номын сангаас、治
疗
一般治疗： 包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高、促 进血液回流，减轻水肿及疼痛。 其中，禁止患肢按摩及热敷
七、治
抗凝治疗
疗
除有抗凝禁忌外, 所有LEDVT患者均应接受抗 凝治疗急性期以低分子肝素为首选, 长期抗凝 者应用华法林。 口服华法林期间需监测凝血酶原(PT)时间, 维 持PT为对照值1.5 ～ 2倍(不超过30s), 国际标 准化比率(INR)在2 ～ 3之间。
五、诊 断
Ø 彩超
为诊断DVT首选的无创检查手段，但对周围型效果 差。（术后3-4天发生下肢静脉血栓发生率最高） 静脉血管腔血栓回声，探头加压官腔未出现受压变 形改变，静脉腔内记录不到血流频谱，没有彩色血 流信号或出现充盈缺损征象。
五、诊 断
Ø 下肢静脉造影
诊断DVT的“金标准” 造影可见“双轨征”
妇产科术后下肢深静脉血栓形 成的早期诊断及治疗
杨欣影
一、概 念
Ø 深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT）是指血液 非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流 障碍的一种疾病。 下肢深静脉血栓是妇产科术后最严重的并发症之一。可引 起致命性肺栓塞及影响下肢功能。
判断DVT有无、部位、范围 、侧支情况。
五、诊 断
Ø D-二聚体检查
特异性差敏感性强；高凝状态、纤绒亢进状态的标志 手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染、血栓均可升高； D-二聚体大于0.5mg/L有发生血栓可能；作为术后早 期筛查的手段。
六、妇产科术后患者如何早期发现DVT？
详细观察DVT相关临床症状： Ø 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动 情况， Ø 早期DVT症状不典型，表现为患肢持续不缓解的肿 胀，且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀、压痛明显、 苍白、发绀、饱满紧张。 Ø 对于患者的主诉医护人员应给予重视，严密观察双 下肢水肿程度、浅静脉怒张情况、色泽及有无深压 痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应 警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确
四、临 床 诊 断
首先诊断依靠临床症状，患肢疼痛、肿 胀、发热、红斑、浅静脉扩张等；轻者 表现局部沉重，站立行走加重，抬高下 肢可缓解。
四、临 床 表 现 及 分 型
Ø
Ø Ø
周围型
中央型 混合型
周围型
• 血栓局限于深静 脉丛，表现为小 腿肿胀和压痛， Homens征（+）， 即足背肌屈使腓 肠肌紧张时可激 发疼痛 • Neuhof征（腓肠 肌压迫试验）阳 性：刺激小腿肌 肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深 部疼痛
二、病因
血流改变 血液凝固性改变 血管壁损伤
血流改变-血液流速缓慢
a.由于盆腔静脉丰富,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有 的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静 脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。
b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞,
促进血栓形成。
血液凝固性改变—高凝状态
七、治
疗
手术治疗之下腔静脉滤器置入 优点：有效拦截血栓, 明显降低肺动脉栓塞的 发生率 然而，目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病 人是否安放腔静脉滤器尚有争论
八、围手术期的预防措施
术前评估DVT形成高危人群；术前教育； 物理预防手段(如术中、术后穿带压力阶梯的弹力长 袜, 下肢间歇性气囊加压，鼓励患者早期下床活动;避 免下肢输液形成下肢静脉炎) 药物预防手段(如手术前后给予肝素、小剂量阿司匹 林、低分子右旋糖酐、丹参等，术后补液充足,保 证水电解质平衡, 慎用止血药物) 术中轻柔操作、缩短手术时间、避免下肢受压； 术后严密观察患肢的皮颜、皮温、肿胀，患者有无下 肢疼痛主诉，出现相关症状及早行彩超检查，必要时 静脉造影检查以明确诊断，高度警惕肺栓塞
中央型
• 血栓局限于 髂静脉表现 为患肢肿胀 疼痛和沿静 脉行程的压 痛，可有静 脉显露
混合型
• 血栓弥漫于整条患 肢深静脉系统，表 现为明显患肢肿胀、 疼痛，股三角区压 痛 ， Homens 征 （ + ）， Neuhof 征 （ + ） 病人行走困 难。
肺栓塞
三联征： Ø 呼吸困难 Ø 胸痛 Ø 咯血 多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难 多见 体征(不能忽视)： Ø 呼吸＞20次/分 Ø 心率＞100次/分 Ø 颈静脉充盈搏动(右心室负荷增加)
七、治
疗
抗凝治疗时间 抗凝治疗的时间长短因人而异, 对于首次发病 和危险因素可逆者, 年龄<60岁, 抗凝3 ～ 6 个 月; 年龄≥ 60岁或有特发性疾病者, 抗凝6～ 12个 月; 危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗 凝
七、治
抗聚治疗
疗
抗血栓作用：如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹 林、右旋糖酐、复方丹参注射液等
谢谢！