中医内科学——泄泻

[教学要求]
本节内容为3个课时。

教学目的了解泄泻的概念；了解泄泻的预防和转归；熟悉泄泻的病因病机；掌握泄泻的诊断，鉴别诊断，辨证要点，掌握泄泻各证型的辨证论治。

教学内容泄泻的概述，证候特征，病因病机，诊断，鉴别诊断，辨证论治，其他疗法，转归预后，预防与调摄等。

教学要点掌握泄泻的病因病机，诊断，鉴别诊断，辨证论治。

[定义]
泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。

一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。

本病易反复发作，有的随个人体质、季节、地域之不同又各有兼症。

[病名]
泄泻一病，《内经》以“泄”称之，汉唐书包括在“下利”之中，唐宋以后才统称“泄泻”。

古有将大便溏薄而势缓称为泄，大便清稀如水而势急下者称之泻，现临床一般统称泄泻。

[历史沿革]
《内经》称本病为“鹜溏”、“飧泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病病因病机有较全面的论述，如《素问·生气通天论》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。

”《素问·举痛论》曰：“寒之客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。

”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

”《素问·太阴阳明论》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则满闭塞，下为飧泄。

”《内经》关于泄泻的理论体系，为后世奠定了基础。

难经》提出胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄五种泄泻。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括“泄泻”和“痢疾”两种，而对泄泻的论述概括为实热和虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。

《医学必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值也为临床所证实。

《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。

”且分别列出了利水方剂。

[范围]
本病与西医腹泻的含义相同，可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均可参考本节辨证论治。

[证候特征]
泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清，甚如水状；或大便稀薄，完谷不化。

常兼有脘腹不适，食少纳呆，小便不利等症状，由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，脏腑失调等形成脾虚湿盛而致泻。

暴泻多起病急，变化快，泻下急迫，泻下量多，多为外邪所致。

久泻则起病缓，变化慢，泻下势缓，泻出量少，常有反复发作的趋势，常因饮食，情志，劳倦而诱发，多为脏腑功能失调而成。

[病因病机]
[诊断]
1．以大便粪质清稀为诊断的主要依据。

或大便次数增多，粪质清稀；或次数不多，粪质清稀甚如水状；或完谷不化。

2．常兼有腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。

3．大便常规、大便细菌培养，结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与鉴别诊断。

4．需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病证中出现的泄泻症状。

[鉴别诊断]
［辨证要点］
辨轻重缓急
泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；泄而不能食，形体消瘦，多为重证；急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程长，常以脾虚，脾肾同病为主。

辨寒热虚实
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证。

凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。

辨泻下
大便粪质溏稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿证。

大便稀溏，色黄褐，气味臭秽，多为湿热证。

大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食证。

辨久泻特点
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即发，多以脾虚为主。

泄泻反复不愈，每因情志不遂复发，多为肝郁克脾为主。

五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。

［治疗原则］
湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化湿为原则，若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。

①暴泻以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。

挟表邪者，佐以疏邪；挟暑邪者，佐以清暑；兼有
伤食者，佐以消导。

切不可骤用补涩，以免关门留寇。

②久泻以脾虚为主，当以健脾。

因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者宜温肾健脾；中元
下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。

切不可分利太过，以防劫其阴液。

[分型论治]
暴泻
1．寒湿泄泻
主症：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少。

兼症：若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

舌脉：苔白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿解表散寒。

主方：藿香正气散。

加减：表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可加胃苓汤；若寒重于湿可用理中丸加味。

处方举例：藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、大枣、生姜、甘草。

2．湿热泄泻
主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热。

兼症：烦热口渴，小便短黄。

舌脉：苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热利湿。

主方：葛根黄芩黄连汤。

加减：偏湿重者宜加薏苡仁、厚朴；挟食滞者加神曲、山楂、麦芽；兼风热表证，加金银花、连翘；若夏暑期间暑湿入侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散处方举例：葛根、黄芩、黄连、甘草
3．伤食泄泻
主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。

兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。

舌脉：苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

主方：保和丸。

加减：若食滞较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸。

处方举例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。

久泻
1．脾虚泄泻
主症：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化。

兼症：饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠。

舌脉：舌淡苔白，脉弱。

治法：健脾益气。

主方：参苓白术散。

加减：若脾阳衰微，阴寒内盛，可用附子理中汤；若久泻不愈，中气下陷而兼脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参。

处方举例：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。

2．肾虚泄泻
主症：黎明脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。

兼症：形寒肢冷，腰膝痠软。

舌脉：舌淡苔白，脉沉细。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

主方：四神丸。

加减：若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术；亦可合桃花汤固涩止泻。

处方举例：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣。

[转归预后]
泄泻的转归，暴泻、久泻有别。

暴泻的转归有三：一是治愈；二是暴泻无度，伤阴耗气，很快造成亡阴亡阳之变；三是少数病人，初因暴泻，或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。

久泻的转归有三：一是久泻病人经过治疗获愈；二是少数病人由于反复泄泻，导致脾虚，甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症；三是久泻脾虚进一步发展，致肾阳虚，而成脾肾俱虚泄泻无度，此时则病情趋向重笃。

泄泻是一个常见病证，除部分暴泻急剧，导致气阴两衰，或久泻脾肾衰败，造成亡阴亡阳之变外，一般治疗正确，多能获愈，预后良好。

[预防与调摄]
1．平时要养成良好的饮食习惯，不饮生水，不食生冷瓜果。

2．居处冷暖适宜，并可结合食疗健脾益胃。

3．对急性泄泻患者嘱其每次大便后用软纸轻轻擦拭肛门并用温水清洗，以免肛门发生感染，粘膜溃破。

4．对重度泄泻者，应注意防止津液亏损及时补充体液。

5．泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。

[临床资料]
袁某某，女，36岁，干部。

患者腹泻二月余，时轻时重，缠绵不愈，曾服用“黄连素”、“氟哌酸”等药，症状不能缓解。

遂来我院就医。

见如下症：腹泻，大便夹有不消化食物，纳谷不香，食后不舒，气短，乏力，舌淡苔白，脉细弱。

查大便R+OB：正常；钡灌肠：结肠痉挛；血R：正常；ESR:正常；尿R：正常。

B超：肝、胆、胰、脾正常。

查体：腹征（-）
【答案】中医诊断：泄泻
西医诊断：肠道激惹综合征
治法：健脾益气
方药：参苓白术散方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。

调护：注意饮食卫生，如重度泄泻者应及时补液。

愈后应注意饮食调养，加强身体锻炼。

中医诊断：泄泻
西医诊断：肠道激惹综合征
治法：健脾益气
方药：参苓白术散方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。

调护：注意饮食卫生，如重度泄泻者应及时补液。

愈后应注意饮食调养，加强身体锻炼。

[复习自测]
自测题
1．泄泻的定义？
2．泄泻的病位主要在哪些脏腑？
3．泄泻的鉴别诊断？
4．分证论治分哪两大类？
复习题
1．泄泻的证候特征？
2．泄泻的病因病机？
3．泄泻的诊断？
4．泄泻的辨证要点？
5．泄泻的治疗原则？。