异位节律及缓慢性心律失常

本例心电图录自于一例55岁男性，心肌病患者。心电图显示： P波为窦性，频率88 次 / 分，QRS波群宽大畸形， R-R 间期相等， 心室率缓慢，频率为33次/分。P-R间期绝对不等，房率明显快 于室率。提示： Ⅲ度房室传导阻滞 室性逸搏心律
逸搏
根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房 室交界性和室性逸搏。
期前收缩 后的代偿 间歇
逸搏激 动心房 或心室
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ P2 P3
本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。 P2、P3明显延长达2.８秒，与基本窦性周期0.9秒不成倍数关系， 提示窦性停搏。第 3 次心搏是在较长的间歇后出现， QRS 波群 形态正常，前后均无 P 波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前 出现的窦性搏动下传，故为心室夺获。
交界区
心 室
本示意图显示房室交界区存在两条传导通路， 其中一条发生前向传导阻滞，在窦性冲动形 成时，该冲动缓慢通过一侧房室交界区，在 下传心室的同时，又通过前向阻滞侧的交界 区逆传进入心房，形成房性反复搏动。
本例心电图为aVF导联。窦性心律，P-P间期1.04秒，频率58次/ 分，从第2组心搏开始P-R间期逐渐延长，当延长到0.24秒时， 即第5组心搏，于QRS 波群后出现一逆行 P′ 波，R-P′ 间期 0.22秒 ，其后不伴有QRS波群，呈 P-QRS-P′ 序列，由于房室传导迟延 到一定程度时，交界区的阻滞部位发生了前向传导受阻，但冲 动尚能通过另一部分交界区组织缓慢下传，达交界区下方时再 通过前向阻滞区逆行上传至心房，因反复搏动的出现而终止了 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的文氏现象。此逆行P′波出现较晚（R-P ＞0.20秒）提示顺、逆传都有阻滞。提示：窦性心律 不完全 性房室传导阻滞伴房性反复搏动
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图心率缓慢，心室率为 57 次/ 分， R-R 间期相等， QRS 正常，在每组 QRS 波群之后均恒定逆行 P波， R-P间期小于 0.20 秒。提示：交界性逸搏心律
本例心电图为Ⅱ导联，未见窦性P波，为异位心律。QRS波群呈 R 型，时限 0.08 秒， R-R 间期规整，频率为 50 次 / 分，在每个 QRS波群后的ST段上可见一逆行P′波，R-P′间期0.14秒。 提示： 交界性逸搏心律
10mm/mV 25mm/秒
ⅡLeabharlann Baidu
本例心电图P波形态及振幅逐渐发生变化，其变化过程为正常→ 低平→双向 →倒臵 →正常，即在同一导联出现 P波多种形态，并 有逐渐演变的过程直至出现逆行P波，但P-R间期大于0.12秒。 提示：窦房结-心房内游走
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图为游走心律，从窦房结开始进入房室结，其进入房室
如果两个 QRS 波之间夹有一窦性 P 波，属 伪反复心律，应称为逸搏夺获心律。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
1.00秒
0.90秒
本例心电图窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性
异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为 0.9秒，短于窦 性基本心动周期（R-R间期）。提示：舒张晚期室早
本例心电图为V1导联，窦性P-P间期规整，P-R间期0.16秒，频 率78 次/ 分，R′2 、5次心搏，提早出现，宽大畸形，时限为 0.10 秒，其前按规律出现的窦性P波与其形成的P-R′间期均短于窦性 下传心室的P-R间期，说明窦性P波与其无关，此心搏为出现在 舒张晚期的室性早搏。提示：窦性心律 舒张晚期室性早搏
逸搏心律
异位起搏点被动性起搏时仅发生 1 ～ 2 个 搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图第 1 、第 2次心搏为窦性搏动下传，频率为 68次 / 分。
第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无Ｐ波，为室性
早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、 前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，
第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在
QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律
本例心电图为V1导联，QRS波群前无P波、呈rS型，时限0.08秒， R-R间期规整，频率为 58次 / 分。在 ST上均可见一窦性 P波，由 于这些Ｐ波都落在交界区的生理性绝对不应期，故发生完全性 房室干扰而不能下传。因此，本例心电图应诊断为窦性心律、 交界性逸搏心律、完全性干扰性房室脱节。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，QRS 波群正常，在每组QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R间期小 于0.12秒。提示：交界性逸搏心律
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图心率缓慢，心室率为 59 次 / 分， R-R 间期相等， QRS正常，在QRS波群前后均无P波。提示：交界性逸搏心律
3、室性逸搏心律： 多见于双结病变或发生于束支水平的三度 房室传导阻滞。其QRS波群呈室性波形，频率 一般为20～40次/分，可以不十分规则。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图显示P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不等， 心房率为 75 次 / 分，心室率 42 次 / 分，房率快于室率， QRS 波 群宽大畸形，说明起源点位于心室。提示：1、窦性心律 2、 室性逸搏心律 3、完全性房室传导阻滞
本例心电图为 Ⅱ导联，R1、6 、7其前无 P波，时限 0.09秒，提示为 交界性异位搏动；其中 R1、4、7、9后可见一逆行 P′ 波，其逆P后继 以一QRS波群，夹有P′波的R-R间期为0.4秒， 说明交界区内存在 双径路，其中一条通路有单向阻滞。当室上性激动沿正常路径下 传心室，形成室上性QRS波群，再经交界区另一侧径路较缓慢逆 传进入心房，引起一个逆传P′，同时又沿另侧(单向阻滞)折返回来 ，通过交界区下传心室，形成第2个QRS波群。这是交界区反复搏 动形成的过程。提示：交界性逸搏 交界性反复搏动
异位节律及缓慢性 心 律 失 常
成都市第三人民医院急诊科 张晓东
异位节律
异位起搏点兴奋而形成的 心脏节律
由窦房结以外的其他自律 细胞控制心脏活动的节律
异位节律
主动性
早搏 心动过速
房扑房颤室颤
被动性
逸搏
逸搏心律
异位节律两个问题
逸搏及逸搏心律 预激综合症
逸搏和逸搏心律
窦房结或 房室传导 阻滞 窦房结病变
本例心电图录自于一急性心肌梗死，发生心脏骤停后所记录的心 电图，显示心率缓慢而规则，心室率为40次/分，QRS波群明显 增宽达0.18秒。整条图中无P波，R-R间期绝对相等。提示：室 性逸搏心律
4、反复心律： 反复心律或反复搏动的电生理基础是房室 交界区内存在双径路传导。
心 房
A
A-V V
心 房 交界区 心 室
来自左房后壁者，Ⅰ、V6导联P波倒臵，V1 导联 P 波直立，具有前圆顶、后高尖特征；来 自左房前壁时，V3～V6导联P波倒臵，V1导联 Ｐ波浅倒或双向。
本例心电图：PⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒臵，PaVR直立，P-R间期 为0.15秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左 心房下部逸搏心律
如果 P形态、P-R间期，甚至心动周期有周 期性变异，称为游走心律，游走的范围可达房 室交界区而出现倒臵的逆行P波。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图P波形态及振幅逐渐发生变化，R-R间期相等，无逆 行P波。提示：窦房结内游走心律
本例心电图P1～5均直立，P波形态、幅度均略有不同，P-R间期 均大于0.12秒，P-P间期亦有轻度不等，心率为43次/分。提示： 窦性心动过缓 窦房结内游走心律
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
1.00秒
1.05秒
本例心电图：窦性基本心动周期为 1.0秒，第3次心搏为一次 室性异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为 1.05秒， 长于窦性基本心动周期。提示：室性逸搏
本例心电图为标肢导联，可见第2、7次心搏提前出现，QRS波 群宽大畸形，前无P波，为室性早搏。在这两次早搏之后，均 有较长的代偿间歇，长间歇后都有一组宽大畸形的QRS波群， 前无P波，其形态与早搏形态一致。提示：室性逸搏(考虑该室 性逸搏起源点与早搏为同源) 室性早搏
有时交界性逸搏或交界性心律时，于QRS波 群之后出现逆行P波，这个激动逆行上传的过程 中，可以在房室结内折返，又下传心室。
心 房
A A-V
V
心 房 交界区
心 室
交界区
心 室
本示意图显示房室交界区存在两条传导路线，其中一 条发生逆向性传导阻滞，在交界区形成冲动以后延着 交界区一侧前向传导进入心室，逆向传导缓慢进入心 房，在进入心房同时，该次冲动又通过交界区逆向阻 滞侧，前向传导下传并进入心室，形成心室第二次搏 动，心电图表现为在一次交界性异位搏动后有一逆行P， 该逆行P波，再次下传引起一个QRS波群，形成一种正 常形态的QRS波群—逆行P波—正常QRS这样一组搏动。
逸搏和早搏
逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的期 前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发 生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现， 属被动节律。
临床上以房室交界性逸搏最为多见，室 性逸搏次之，房性逸搏较少见。
1、房性逸搏心律： 心房内分布着许多潜在节律点，频率多为 50～60次/分，略低于窦房结。右房上部的逸搏 心律产生的 P波与窦性心律 P波相似；节律点在 右房后下部者表现为 Ⅰ 及 aVR 导联 P 波直立， aVF导联P波倒臵，P′R间期＞0.12秒，有人称为 冠状窦心律。
本例心电图为 V2 导联：图中 R1～3 心搏开始，一系列宽大畸形的 QRS 波群连续出现，频率平均为 132 次/ 分，其前无相关的 P 波， 提示为室性心动过速。最后一次心搏为窦性搏动，P-R间期0.18 秒，QRS时限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可见一 逆行P′波，其后继以一大致正常的 QRS波群，时限在0.08秒左右 ， P′-R 间期＞ 0.12 秒， R-P′ 间期为 0.33 秒，呈异常 QRS 波群 - 逆 P′-正常QRS波群序列，R′-R间期为0.46秒,考虑为室性激动逆行 上传至心房引起逆行P′波，同时在逆行传导中在房室交界区内发 生了折返激动，再次下传激动心室。提示：窦性心律 阵发性室 性心动过速 室性反复搏动伴室性融合波
Ⅰ
Ⅱ、Ⅲ、 aVF
aVR
本图特征：粉色闪动光点为右房下部起源点，该部 位形成起源其方向从右房下部到上部再到左房，故 心电图表现为 P 波在 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF 导联倒臵， aVR 直 立，P-R间期＞0.12秒.
节律点在左房者，称左房心律
Ⅰ
Ⅱ、Ⅲ、 aVF
aVR
V1
V6
本图特征：粉色闪动光点为左房下部起源点，该部位 形成起源其方向从左房下部到上部再到右房，故心电 图表现为P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6导联倒臵， aVR 直立，特别是 V1 导联 P 波成正向，前部圆钝，后部尖 锐，P-R间期＞0.12秒.
结的标志是出现逆行P波，P-R间期小于0.12秒。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
本例心电图是在交界性逸搏心律的基础上，逆行P波间歇地在 QRS波群前后出现，并有一系列演变过程。提示：交界性逸搏 心律伴交界区内游走心律
2、交界性逸搏心律： 是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及 三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界 性搏动特征，频率一般为 40～60 次 / 分，慢而 规则。
当折返激动传抵心室时，如心室已脱离前 一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一 个 QRS 波群，因此，反复心律是“折返激动” 的一个类型。
A
心 房
心 房 交界区 心 室
A-V V
交界区
心 室
本示意图显示房室交界区存在两条传导通路，其中一 条发生逆向传导阻滞，在心室形成冲动以后，延着交 界区一侧逆向传导心房，前向传导返回心室，在进入 心室同时，该次冲动又通过交界区逆向阻滞侧前向传 导，形成心室第二次搏动，心电图表示为再一次室性 异位搏动后有一逆行P波，该逆行P波再次下传引起 一个QRS波群形成一种异常形态QRS-逆行P波—正常 QRS波群—这样一组搏动