医疗纠纷防范讲座
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➢ 懂医的律师参与最好
医疗机构参加鉴定前的准备工作（2）
➢ 充分准备具体做法
充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、 认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的 人员 熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、 证据目录和清单
病历的功能在扩展
➢ 刑事或者民事伤害案件中的证据 ➢ 商业保险理赔的根据 ➢ 医保付费凭据 ➢ 医疗鉴定依据 ➢ 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
➢ 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医 保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是 病历质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约束。
医疗纠纷防范讲座
入院环节（1）
➢ 患者入院处理
重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人 的接到上，不要遗漏项目
➢ 入院须知的制作及注意要点
《入院须知》是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等
入院环节（2）
➢ 申请陪护及陪护人员的管理
什么样的病人可以设立陪护人员 患者有精神病、出现精神异常，或者有自杀倾 向者，一定要通知家属设立陪护 注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾 与陪护服务公司的关系 有的律师会利用医院提供两位以上陪护人员来 作为索赔的依据
➢ 病历真伪判断
《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当 事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当 确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。
遇患方不愿意签字如何处理（1）
➢ 如实记录所见、所闻、所交待的内容 ➢ 2位以上的医务人员签字 ➢ 司法实践的做法与此类似，如果医院的
做法无效，司法机关的做法也无效。
➢ 对其他鉴定结论
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第47条： 证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证 据，不能作为认定案件事实的依据。 第59条：鉴定人应当出庭接受当事人质询。 鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可 以书面答复当事人的质询。 要求鉴定人出庭，对鉴定结论进行质证
➢ 将相关内容予以记录
三级护理的规范和落实
➢ 最近，护理等级经常成为患者出现问题后 患方找茬的突破口
➢ 主要在特级护理和一级护理上 ➢ 患者自杀的案例 ➢ 患者猝死的案例
医院的病历书写与保管
前言
当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院《关 于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医 疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。
对不利鉴定结论的处理（3）
➢ 申请专家辅助人出庭说明和对质
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第61条： 当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的 人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许 其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员 进行询问。
《陪护风险告知书》
➢ 病人设立陪护的重要性 ➢ 陪护人的条件 ➢ 陪护的时间要求 ➢ 陪护人的职责
入院环节（3）
➢ 医师接诊患者中的风险
患者症状不典型，很多症状隐蔽，容易发生误 诊，从而容易导致误治
➢ 严重问题
缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断 的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；
查房
➢ 强调三级查房制度的落实，是医院证明自 己履行“最佳注意义务”的关键
➢ 影响鉴定的因素
鉴定人员素质、水平 鉴定资料的占有
➢ 鉴定资料的来源
医患双方提供
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响 （2）
➢ 鉴定资料种类
医患双方陈述 录音、录相资料 其他鉴定、检验资料 病历
要重视护理人员的病历
➢ 护理文件与医疗文书相比，最大的不同 在于前者具有系统性、连续性
➢ 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具 有补充作用
➢ 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值，树立法律观念，从法律的 高度来看待，将其作为证据来对待。
举证不能与败诉
➢ 医疗机构举证不能的几种情况
病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题
➢ 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机 构举证时出现第1、2种情况
医疗机构可能具有的证据
➢ 患者未经医护人员许可私自外出的 ➢ 不得同意患者请假外出
发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害， 及时回病房，并做记录。
关于患者死亡的风险
➢ 患者死亡，家属对死因有争议，医护人 员要告知尸体程序
➢ 告知的内容包括：
法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体 解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果
临床上是专家，鉴定上是外行 鉴定结论实质上是医疗质量分析报告
病历与医疗鉴定关系解析（1）
➢ 鉴定的本质
鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件 的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事 实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于
鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门 知识的人员就有案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。
医疗机构在鉴定会上的注意事项（1）
➢ 鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证 程序，不要与对方发生冲突和争吵
➢ 尊重专家 ➢ 确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉
嫌事故责任的医师、护士回避
医疗机构在鉴定会上的注意事项（2）
➢ 必要时要对对方的发言提出异议
➢ 采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自 己发言的效果
➢ 常见辅助检查存在问题举例
B超、CT、病理冰冻
患者的隐私问题
➢ 隐私权的概念
➢ 患者在医师、护士面前无隐私可言
➢ 纠纷情况：
产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（＋）” 引发的诉讼
患者住院期间的其他风险
➢ 患者、陪同、探视家属摔伤 ➢ 患者医疗收费 ➢ 患者未经请假外出
➢ 严重问题
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上 人员查房记录；
手术及相关问题（1）
➢ 注意手术的资质
器官移植、增高术、医学美容 有的省还对手术实施分类分级准入
➢ 术前风险评估
查房 术前小结 术前讨论
手术及相关问题（2）
➢ 术前谈话 ➢ 知情同意书
诊断不明确，如何确定手术方式
➢ 上级医师全面评估手术风险 ➢ 核查术前必要检查是否已经全部有结果 ➢ 术中冰冻病理诊断
手术告知书的重点注意交待手术风险， 尤其是告知其可能误切、二次手术等。
手术及相关问题（3）
➢ 知情同意书签署中的特殊问题
紧急情况的处理 选择治疗方式、手术方式 家属代签字 患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围
辅助检查
➢ 存在问题
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告 单； 告知不充分，尤其是辅助检查的局限性和可能 存在假阴性假阳性的风险
➢ 病历 ➢ 检查资料 ➢ 剩余药品及其包装 ➢ 输液、注射等器具 ➢ 医师的陈述 ➢ 证人证言 ➢ 录像资料
病历的证据价值
➢ 书证的证明力一般大于其他物证
病历属于书证
➢ 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条 第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证 明力一般大于其他书证
➢ 重视护理病历的证据价值
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响3
•鉴定的实质
——鉴定专家对病历资料的 主观分析
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床 医务人员自己做出的，你的病历书写情况 将决定鉴定结论对你是否有利。
医疗机构参加鉴定的准备工作（1）
➢ 专人负责
集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈ห้องสมุดไป่ตู้制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历
加强病历的管理（2）
➢ 病历复注意事项
申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容
主观部分不能复印，只复印客观部分
复印后核对并盖章
注意要盖骑缝章
依法收费
医疗事故鉴定相关问题
当前鉴定中存在的误区
➢ 鉴定专家水平参差不齐
病历与医疗鉴定关系解析（2）
➢ 医疗鉴定的尴尬
医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限 最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定 的主要甚至是惟一的依据。
➢ 医疗鉴定的现实
鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响 （1）
遇患方不愿意签字如何处理（2）
➢ 要善于找第三方人员做见证
其他患者或家属 警察
病历规范化书写与保管
➢ 病历书写常见问题
文件缺失 记录过分简单、单调 涂改、完善 签名不规范
➢ 病历保管常见问题
病历失窃 病历中的文件丢失 环节病历阅读人无限制
加强病历的管理（1）
➢ 医院领导在病案管理上要转变观念
➢ 医院在病案管理上要采取的4个措施
对不利鉴定结论的处理（1）
➢ 对方当事人自行委托鉴定的
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第28条： 一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方 当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应 予准许。 抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没 有陈述意见
对不利鉴定结论的处理（2）
对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医 师无端指责、侮辱 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内 容
对鉴定结论的审查要点
➢ 最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第29条： 审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下 列内容： （一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容； （二）委托鉴定的材料； （三）鉴定的依据及使用的科学技术手段； （四）对鉴定过程的说明； （五）明确的鉴定结论； （六）对鉴定人鉴定资格的说明； （七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。
医疗机构参加鉴定前的准备工作（2）
➢ 充分准备具体做法
充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、 认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的 人员 熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、 证据目录和清单
病历的功能在扩展
➢ 刑事或者民事伤害案件中的证据 ➢ 商业保险理赔的根据 ➢ 医保付费凭据 ➢ 医疗鉴定依据 ➢ 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
➢ 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医 保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是 病历质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约束。
医疗纠纷防范讲座
入院环节（1）
➢ 患者入院处理
重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人 的接到上，不要遗漏项目
➢ 入院须知的制作及注意要点
《入院须知》是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等
入院环节（2）
➢ 申请陪护及陪护人员的管理
什么样的病人可以设立陪护人员 患者有精神病、出现精神异常，或者有自杀倾 向者，一定要通知家属设立陪护 注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾 与陪护服务公司的关系 有的律师会利用医院提供两位以上陪护人员来 作为索赔的依据
➢ 病历真伪判断
《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当 事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当 确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。
遇患方不愿意签字如何处理（1）
➢ 如实记录所见、所闻、所交待的内容 ➢ 2位以上的医务人员签字 ➢ 司法实践的做法与此类似，如果医院的
做法无效，司法机关的做法也无效。
➢ 对其他鉴定结论
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第47条： 证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证 据，不能作为认定案件事实的依据。 第59条：鉴定人应当出庭接受当事人质询。 鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可 以书面答复当事人的质询。 要求鉴定人出庭，对鉴定结论进行质证
➢ 将相关内容予以记录
三级护理的规范和落实
➢ 最近，护理等级经常成为患者出现问题后 患方找茬的突破口
➢ 主要在特级护理和一级护理上 ➢ 患者自杀的案例 ➢ 患者猝死的案例
医院的病历书写与保管
前言
当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院《关 于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医 疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。
对不利鉴定结论的处理（3）
➢ 申请专家辅助人出庭说明和对质
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第61条： 当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的 人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许 其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员 进行询问。
《陪护风险告知书》
➢ 病人设立陪护的重要性 ➢ 陪护人的条件 ➢ 陪护的时间要求 ➢ 陪护人的职责
入院环节（3）
➢ 医师接诊患者中的风险
患者症状不典型，很多症状隐蔽，容易发生误 诊，从而容易导致误治
➢ 严重问题
缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断 的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；
查房
➢ 强调三级查房制度的落实，是医院证明自 己履行“最佳注意义务”的关键
➢ 影响鉴定的因素
鉴定人员素质、水平 鉴定资料的占有
➢ 鉴定资料的来源
医患双方提供
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响 （2）
➢ 鉴定资料种类
医患双方陈述 录音、录相资料 其他鉴定、检验资料 病历
要重视护理人员的病历
➢ 护理文件与医疗文书相比，最大的不同 在于前者具有系统性、连续性
➢ 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具 有补充作用
➢ 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值，树立法律观念，从法律的 高度来看待，将其作为证据来对待。
举证不能与败诉
➢ 医疗机构举证不能的几种情况
病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题
➢ 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机 构举证时出现第1、2种情况
医疗机构可能具有的证据
➢ 患者未经医护人员许可私自外出的 ➢ 不得同意患者请假外出
发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害， 及时回病房，并做记录。
关于患者死亡的风险
➢ 患者死亡，家属对死因有争议，医护人 员要告知尸体程序
➢ 告知的内容包括：
法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体 解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果
临床上是专家，鉴定上是外行 鉴定结论实质上是医疗质量分析报告
病历与医疗鉴定关系解析（1）
➢ 鉴定的本质
鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件 的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事 实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于
鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门 知识的人员就有案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。
医疗机构在鉴定会上的注意事项（1）
➢ 鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证 程序，不要与对方发生冲突和争吵
➢ 尊重专家 ➢ 确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉
嫌事故责任的医师、护士回避
医疗机构在鉴定会上的注意事项（2）
➢ 必要时要对对方的发言提出异议
➢ 采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自 己发言的效果
➢ 常见辅助检查存在问题举例
B超、CT、病理冰冻
患者的隐私问题
➢ 隐私权的概念
➢ 患者在医师、护士面前无隐私可言
➢ 纠纷情况：
产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（＋）” 引发的诉讼
患者住院期间的其他风险
➢ 患者、陪同、探视家属摔伤 ➢ 患者医疗收费 ➢ 患者未经请假外出
➢ 严重问题
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上 人员查房记录；
手术及相关问题（1）
➢ 注意手术的资质
器官移植、增高术、医学美容 有的省还对手术实施分类分级准入
➢ 术前风险评估
查房 术前小结 术前讨论
手术及相关问题（2）
➢ 术前谈话 ➢ 知情同意书
诊断不明确，如何确定手术方式
➢ 上级医师全面评估手术风险 ➢ 核查术前必要检查是否已经全部有结果 ➢ 术中冰冻病理诊断
手术告知书的重点注意交待手术风险， 尤其是告知其可能误切、二次手术等。
手术及相关问题（3）
➢ 知情同意书签署中的特殊问题
紧急情况的处理 选择治疗方式、手术方式 家属代签字 患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围
辅助检查
➢ 存在问题
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告 单； 告知不充分，尤其是辅助检查的局限性和可能 存在假阴性假阳性的风险
➢ 病历 ➢ 检查资料 ➢ 剩余药品及其包装 ➢ 输液、注射等器具 ➢ 医师的陈述 ➢ 证人证言 ➢ 录像资料
病历的证据价值
➢ 书证的证明力一般大于其他物证
病历属于书证
➢ 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条 第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证 明力一般大于其他书证
➢ 重视护理病历的证据价值
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响3
•鉴定的实质
——鉴定专家对病历资料的 主观分析
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床 医务人员自己做出的，你的病历书写情况 将决定鉴定结论对你是否有利。
医疗机构参加鉴定的准备工作（1）
➢ 专人负责
集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈ห้องสมุดไป่ตู้制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历
加强病历的管理（2）
➢ 病历复注意事项
申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容
主观部分不能复印，只复印客观部分
复印后核对并盖章
注意要盖骑缝章
依法收费
医疗事故鉴定相关问题
当前鉴定中存在的误区
➢ 鉴定专家水平参差不齐
病历与医疗鉴定关系解析（2）
➢ 医疗鉴定的尴尬
医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限 最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定 的主要甚至是惟一的依据。
➢ 医疗鉴定的现实
鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响 （1）
遇患方不愿意签字如何处理（2）
➢ 要善于找第三方人员做见证
其他患者或家属 警察
病历规范化书写与保管
➢ 病历书写常见问题
文件缺失 记录过分简单、单调 涂改、完善 签名不规范
➢ 病历保管常见问题
病历失窃 病历中的文件丢失 环节病历阅读人无限制
加强病历的管理（1）
➢ 医院领导在病案管理上要转变观念
➢ 医院在病案管理上要采取的4个措施
对不利鉴定结论的处理（1）
➢ 对方当事人自行委托鉴定的
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第28条： 一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方 当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应 予准许。 抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没 有陈述意见
对不利鉴定结论的处理（2）
对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医 师无端指责、侮辱 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内 容
对鉴定结论的审查要点
➢ 最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第29条： 审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下 列内容： （一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容； （二）委托鉴定的材料； （三）鉴定的依据及使用的科学技术手段； （四）对鉴定过程的说明； （五）明确的鉴定结论； （六）对鉴定人鉴定资格的说明； （七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。