KDOQI糖尿病肾病指南

ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有
效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗
ACEI的糖尿病肾脏保护作用

1型糖尿病

糖尿病肾病
COLLABORATIVE


微量白蛋白尿 EMCS
1 1 19
5.3 5.3 100
临床实践指南二 糖尿病肾病的血糖控制
高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因， 强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延
缓已经存在的肾脏疾病进展
不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标
值应该低于7.0%(A)
临床实践指南三
糖尿病肾病的血压控制
糖尿病患者高血压发病率高
强化降压更有效延缓GFR下降
9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究
95 0 -2 98
平均动脉压 (mm Hg) 101 104 107 110 113
116
119
GFR (mL/min/y)
r=0.69; P<.05
-4 -6 -8 -10
未治疗高血压
-12 -14
130/85 140/90
43 107
β阻滞剂 CCB
无差别 无差别
降低 降低
*肾功能用GFR或血肌酐评估；**对微量蛋白尿患者无作用
Barnett AH, et al. Acta Diabetol, 2005; 42:S42–S49
ARB对2型糖尿病肾病的 肾脏保护作用证据充足
糖尿病肾病
RENAAL IDNT DETAIL
华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿 病肾病患者直接死亡原因分析
2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南
第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations， CPR)
解读2007NKF-KDOQI指南
诠释糖尿病肾病综合防治
糖尿病流行病学
DM全球发病率仍在不断增加
100,000 糖尿病患者例数
151%
79,441
80,000
60,000
148% 104%
58,109
2000年 2030年
148%
42,321
161%
32,959 22,328 18,645 7,146
高血压在糖尿病人群中的患病率
100% 80%
患病率
40%-55%
60% 40% 20% 0%
40%-60%
中国
发达国家
中国高血压防治指南
高血压＋糖尿病＝事件增加
高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖 尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的 心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾 病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高
微量白蛋白尿
IRMA2 MARVAL CALM
主要终点事件
血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件






心血管病发病和死亡
中间终点 蛋白尿
肾病进展速度






Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:11–25
糖尿病肾病血压达标 抗高血压药物联合用药方法
糖尿病肾病的临床实践指南
(Clinical Practice Guidelines, CPG)
临床实践指南一
糖尿病肾病的筛查和诊断
糖尿病肾病英文名称改变
为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员
交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾
病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语
487
467
232
97
36
22
＜121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 ＞180
平均随访SBP(mmHg)
Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37
糖尿病肾病的血压控制建议
59270 7171 7416 4163
35906
64323 12891 6819 3224
56228
79058 12704 10647 4240
泰国
菲律宾 印尼 马来西亚 越南
3162
3055 2887 1530 1294
4660
5572 5129 2743 2500
1896
4410 14144 2915 1175
ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致
研究
微量蛋白尿
Ravid et al. UKPDS Estacio et al. 94 758 470 安慰剂 β阻滞剂 CCB 维持 无差别 无差别 降低 无差别 无差别
N
对照组
肾功能*
蛋白尿
Ruggenenti et al.
HOPE Investigators Marre et al. 大量蛋白尿
微量白蛋白尿诊断流程
检测微量白蛋白尿
否
阳性
是
存在影响尿蛋白排泌的情况
是 否
去除影响因素再次检测 白蛋白阳性
是
否
3-6个月内重复检测2次
否
3次中有2次阳性 1年内复查
是
确诊微量白蛋白尿，开始治疗
糖尿病肾病诊断建议
以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：
存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿： •存在糖尿病视网膜病变 (B) •1型糖尿病病程超过10年 (A)
糖尿病肾病诊断建议
以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B)
无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降；
蛋白尿急剧增多或肾病综合征；
顽固性高血压；
尿沉渣活动表现；
其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%
2型糖尿病合并肾损伤53例临床 和肾脏病理分析
24
30
36
42
48
54
随访时间(月)
Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37
IDNT研究 强化降压可降低肾脏终点事件风险
1.4
肾脏终点事件相对风险 (自然对数)
0.9 -0.4 -0.1 -0.6 -1.1
患者数 血压 53 196
糖尿病肾病各期年进展率
无肾病
2.0% 0.1% 0.1% 1.4%
微量白蛋白尿
3.0% 2.0%
死 亡
大量蛋白尿
0.3% 4.6% 2.8%
血肌酐水平升高或
肾脏替代治疗
19.2%
American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154
2399
7582 20597 4442 1902
Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.
糖尿病肾病流行病学
在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有
糖尿病肾病
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
＞300
＞200
微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志
高灌注、高滤过期 DM<5年
40-50% 5-10年
运动后微量白蛋白尿 (MAU) DM>5年
持续性微量白蛋白 尿(MAU)
DM10-15年
肾功能衰竭期 (ESRD) DM>25年
临床蛋白尿期 糖尿病肾病
DM15-25年
50% 5-10年
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
IDNT研究 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关
80 >149mmHg 141-149mmHg 60 134-140mmHg <134mmHg 40 0 0
肌酐加倍或终末期肾病 患者比例(%)
6
12
18
ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集
2次晨尿标本重复检测 (B)
3次检测中至少有2次符合标准方可诊断
蛋白尿定义
类别 点收集
(mg/g肌酐)
24小时收集
(mg/24h)
定时收集
(ug/min)
正常蛋白尿
＜30
＜30
＜20
微量白蛋白尿
30-300
30-300
20-200
大量蛋白尿
＞300
我国DM的发病人数高居亚洲第2位
2007年、2025年20～79岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家
糖尿病( 千人） 2007年 2025年 糖耐量受损 （千人) 2007年 2025年
国家 印度
中国 日本 孟加拉国 韩国
40850
39809 6978 3848 3074
69882
大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可
源自文库
延缓慢性肾病进展
合并高血压的糖尿病患者: • 目标血压：<130/80mmHg (B) • 糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用 ACEI或ARB治疗 (A)
糖尿病肾病降压药物选择建议
高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB 或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有 效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)
40,000 20,000 0
31,705 20,757
13,307
印度
中国
其他亚洲国家
撒哈拉 以南非洲
拉丁美洲和 加勒比海
糖尿病患者例数 2000 2030
改变率 (%)*
全球
171,228
366,212
114
WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.
• 纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾 活检的所有2型糖尿病患者
n 病理类型 膜性肾病 系膜增生性肾病 NDRD 高血压肾损害 脂蛋白肾病 IgA肾病 DN+膜性肾病 DN+NDRD 9 4 1 1 1 1 47.4 21.1 5.3 5.3 5.3 5.3 比例 （%）
DN+轻微病变性肾病 DN+IgA肾病 合计
糖尿病肾病

2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果

6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿 未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点

微量白蛋白尿

HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据
Laverman GD, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S64-70
27
3577 4912
传统治疗
安慰剂 安慰剂
无差别
未评价 未评价
未评价
降低 无差别
Lebovitz et al.
Bakris et al. Ahmad et al.
121
52 103
传统治疗
CCB β阻滞剂 安慰剂
保持
无差别 维持 无差别
降低**
无差别 降低 降低
Nielsen et al. Fogari et al.
应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变
糖尿病肾病筛查建议
糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: • 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) • 血清肌酐和eGFR (B)
中国糖尿病防治指南 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.
糖尿病肾病患者高血压发病率高
临床特征 患病率(%)
1型糖尿病，微量白蛋白尿
30-50
65-88 40-83 78-96
1型糖尿病，大量蛋白尿
2型糖尿病，微量白蛋白尿
2型糖尿病，大量蛋白尿
第四步 第三步
＋β阻滞剂 ＋CCB
第二步
＋利尿剂
首选ARB/ACEI
第一步
ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程
糖尿病患者血压>130/80mmHg (eGFR≥50ml/min)
SBP高于目标血压<20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量
2-3周内复查血压仍未达标
SBP高于目标血压≥20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
700
糖尿病
患者数(千)
600 500 400 300
50.1%
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
200
100 0
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.