坏死性筋膜炎

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❖ 2、抗生素的应用：在病原菌确定之前．应给予广谱抗 生素治疗．包括对革兰阳性及革兰阴性细菌敏感的抗 生素，同时兼顾厌氧菌。治疗过程中要根据培养结果 及时更换抗生素。如存在真菌感染，则应及时应用抗 真菌药物。阿疑梭状芽孢杆菌感染时应给予破伤风抗 毒索。由于血管损伤及血栓形成．药物很难到达坏死 组织，应密切观察局部反应。
❖ 2、炎症反应 炎性肿胀压迫局部血管，细菌及其毒素 对管内皮细胞损伤使筋膜血管形成血栓，致使组织发 牛凝固性坏死，结果又进一步促进细菌繁殖，形成恶 性循环。
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6、诊断及鉴别诊断
❖ 1、伤口探查和清创时软组织活枪是NF诊断的金标 准。同时行需氧菌及厌氧菌培养、革兰染色，以排除少见菌如梭状
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❖ Fisher提出六条诊断标准，有一定的参考价值：
❖ 1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周 围组织内扩散。 2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。 3.未累及肌肉。 4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。 5.无重要血管阻塞情况。 6.清创组织病检 发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近 组织灶性坏死和微血管栓塞。
可发生在全身各个部位，以四肢为多见，尤其是下肢 ；其次是会阴、颈部、面部、腹壁和背臀部等。
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2、致病因素及分型
❖ 坏死性筋膜炎分为两型，Ⅰ型为多种细菌的混合感染，包 括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜 梭菌、创伤弧菌、脆弱拟杆菌和厌氧菌等；Ⅱ型多由β-溶 血性链球菌所致，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率极高 。近年来发现由金黄色葡萄球菌的一株变种——对多种抗 生素产生抗药性的金黄色葡萄球菌引起的坏死性筋膜炎有 增多的趋势。
❖ viloglu等研究显示，82％NF患者为多种细菌混合感染。
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3、临床表现
❖ ①早期：皮肤表现为红、肿、热、痛．硬，又称为“痛 性红色肿胀”一与皮肤症状不成比例的异常疼痛足NF 的特征性表现．即皮肤表现为光滑、发亮的弥漫性肿 胀，肿胀范围大于红斑，边界不清,患者可伴有流感症 候群，如发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及 呕叶，血压和神智正常。这-时期持续时间为数小时至 数天
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5 发病机制
❖ 1、细菌内外毒素作用 链球菌、葡萄球菌产生透明质 酸酶，破坏结缔绢织主要成分透明质酸，使得感染可 存皮下组织迅速扩散；A组B一溶血性链球菌产生的纤 溶酶和链激酶可致筋膜坏死；脂多糖内毒素、捷氧菌 合成的肝素酶、需氧菌产生的固定补体物质均致血管 内血栓形成．引起组织缺血性坏死。
❖ ②中期：感染范围更加广泛，呈现鲜红色、淡紫色肿 胀．水泡增多、变大，并逐渐由淡紫色、蓝灰色变成 污灰色，疼痛和肿胀加剧，患者全身症状更加严重。 ③晚期或终末期：患者往往表现为持续高热、休克及 多器官衰竭。
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4 易患因素
❖ 糖尿病、肾病、肥胖、外周血管疾病、免疫低下、营 养不良、年迈、静脉吸毒等。此外，皮肤擦伤、烫伤 、刺伤、动物或昆虫咬伤、皮下注射胰岛素，手术如 剖宫产、子宫切除术、小切口输卵管切除术、腹腔镜 、不全流产常常是腹壁坏死性筋膜炎的诱因。
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8、预后
❖ NF的死亡危险因素包括高龄、广泛感染、未及时清创 、血肌酐升高、酸中毒、多器官损伤的程度等。既行 的资料显示NF的死亡率为75％，日前已下降至30％ 左右．死亡率已较以前明显降低。首次清创10d内患 者多死于脓毒症．后期则多死于多器官衰竭。
坏死性筋膜炎
郑州市中心医院ICU
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1、流行病学
❖ 坏死性筋膜炎在美国的年发病率为4.3／10万人。 澳人利亚坏死性筋膜炎存活者平均住院36d，患者平 均花费64517澳元，其中63％患者在监护病房(ICU) 。 目前发病率呈上升趋势．死亡率很高，且易误诊并造 成严重并发症和后遗症。
杆菌、弧菌及真菌感染。 2、手指试验可帮助诊断。局麻下行2cm左右切口。手指探入皮 肤与筋膜之间。如发现无出血。有恶臭味脓液，皮肤与筋膜易 分离。则为手指试验阳性．应高度怀疑NF. 3.实验室化验(下页) 4、影像学 ：摄X线平片、磁共振成像(MRI)及超声检查可探及 组织结构紊乱和气体形成，并可确定健康组织边缘及软组织中 的液体，从而真正了解病变的进展情况。MRl检查对NF最为敏 感，但应排除其他原因所致的软组织水肿和积液。
❖ 3、生命体征的监护及支持疗法：患者应置于监护病房 ．并对呼吸、心率、血压等生命体征以及水电解质进 行监测、营养支持．
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❖ 4、其他治疗包括 ❖ ①抗凝剂：由于细菌毒素直接损害皮肤和筋膜的血管
内皮细胞．形成微小血栓，应用低分子肝素50～ 100U/kg皮下注射。 ❖ ②免疫球蛋白：大量免疫球篮白静脉给药治疗可以 ❖ 封闭抗体，对于急性期的治疗具有重要的作用。 ❖ ③高压氧：高组织的氧分压，提高白细胞的杀伤能力 、杀死部分腱氧茼．减轻水肿、刺激成纤维细胞的增 生．刺激胶原形成．促进早期伤口的愈合。
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❖ 鉴别诊断 ❖ 1、蜂窝织炎：早期两者I临床签别诊断相当困难，蜂
窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常。 ❖ 2、气性坏疽：侵及深部或污染伤口，其特点为肌肉迅
速坏死，早期出现“咿扎”音，局部疼痛严重，全身中 毒征象伴中枢神经系统改变。
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7、治疗
❖ NF是外科危重急症，治疗原则是早期诊断．尽早清 创，纠正休克及多器官损伤，应用大量有效抗生素和 营养支持治疗。
1、24h内清创者死亡率为6％，而延迟清创者死亡率达 到50％。皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织 压力异常升高，应尽早切开减张弓l流，彻底清刨、绝 不姑息。清创时切除范围应至边缘正常组织。创面可行
清洁换药．并交替应用酶制剂如胶原酶进行清创，胶原酶由溶组 织棱状芽胞杆菌产生．可以消化坏死组织．起到酶学清创的作用 ，缩矩了病程。