危重孕产妇评审流程

佛山市孕产妇危重症评审示范会资料

危重孕产妇评审

一、评审对象的筛选

发生在医疗保健机构内，符合“孕产妇危重症鉴定标准”中任何一种危及生命状况的孕产妇危重症病例均可考虑为评审对象。

孕产妇危重症筛选标准

二、评审内容和流程

评审内容主要包括医疗服务基本要素的评审和医院管理其他要素两个方面，涉及以

下四个方面的内容。

（一）评审流程应用基本要点

1. 回顾向该病人提供的医疗服务全过程

针对评审对象所经历的每个医疗

环节（从入院至出院），确定恰当或不恰当的医疗服务行为。

2. 原因/因素分析分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。

3. 提出改进措施明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改进建议和措施。比如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的培训及医疗文件设计内容上的完善等。

4. 总结成功经验在病例审评过程中，不仅要找出存在的不足之处，同时要总结成功经验和好的医疗服务实践，表扬和鼓励正确的、规范的医疗行为，以便继续保持并给他人提供借鉴经验。

（二）评审流程与步骤

I .医疗服务基本要素的评审

1. 入院

•当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症病例筛选标准”?

•到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况? 为什么? •从到达医院后至收住院期间有无延误? 为什么?

2. 诊断•首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面? 包括:

①病人病史、症状、体格检查是否全面？为什么？

②入院时即为危重症者时，其以往相关就医情况（当时就医有无延误? 诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）

•相关辅助检查是否全面？包括:

①是否对所有必要的辅助检查撰写了医嘱?如实验室检查，B 超、心电图等。②

是否做了所有必要的辅助检查? 为什么? ③是否所做的辅助检查是必须的? 为什

么?

④做辅助检查和出结果报告时有无延误? 为什么? •做诊断的过程中有无延误? 为

什么? •是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑?为什么?

•诊断是否正确? 如不正确，为什么?

3. 医疗/管理

•治疗原则或诊疗计划是什么? 是否符合医疗常规和临床路径? 为什么? •最初采取了哪些处理? 这些处理是否恰当（如医嘱是否正确？是否建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用是否正确等） ? 为什么?

•其后的处理是否恰当为什么? （包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）

•是否密切观察病情，及时发现病情的变化?为什么? •在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时: ①原因是什么? 是否适时评估?

②是否进行危重症病例讨论?为什么？③是否调整治疗方案?

④调整治疗方案后的处理是否适宜? 为什么? •对必要的处理撰写医嘱时有无延误? （包括等待上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）。

•在执行医嘱时有无延误? 为什么? （如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤: 通知手术医生、通知麻醉师等其他人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）

•血制品应用有无延误? 为什么? （配血、取血、输血的过程）

•麻醉处理是否正确? 为什么？（如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理、术后随访等）

•医务人员之间的病情交流有无延误? 为什么? （如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间）

•在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通?为什么？

4. 监测与随后的处理•对病人的监测是否符合医疗常规和护理常规？监测病情是否

全面？为什么？

•是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？（包括症状、体征及辅助检查等）

•对病人所开的监测医嘱是否正确、充分和适宜？为什么？（如护理级别、脉搏、血压、失血量等）

•执行医嘱是否及时、准确?为什么？

5．出院

•出院诊断是否正确?

•出入院诊断是否符合? 为什么?

•出院时间是否恰当? 为什么?

•出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代?

6．病历记录的信息

•病历记录中的信息是否完整？（如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等，请列出记录中遗漏的项目）

•病历设置的项目是否合理、完整?为什么？

•病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？（如病情监测、各级

医疗意见、会诊、辅助检查结果，以及对异常现象分析等）

7. 转诊情况

（ 1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了

解） :

•转诊指征是否适当? 为什么?

•转诊时机是否及时、恰当? 为什么?

•转诊时处理是否正确? 为什么?

•是否有转诊记录? 转诊记录能否全面反映患者传真前的诊疗详细情况？

•在转诊途中，有无医务人员陪同?转诊图中做了哪些处理？•转诊前是否通知上级医院? 为什么?

•转诊交通工具是什么?

•如果是急救车，车上急救设备配置? 是否有专科人员接/送病人?

•转诊路途是否有延误? 为什么?

8. 其他情况可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”内。

∏.其他需审查的项目

1．医务人员

•资质（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）•技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）

•可用性:

①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员） ;

②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假） ;

③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）;

④值班室（如缺少值班人员休息的房间，值班人员住在院里医院的地方）

⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）。

•医务人员的工作态度;

•对下级医疗机构人员的指导

•沟通交流（医务人员之间、医务人员与患者之间）。

2．设备

•可用性:

①永久性（如产房内没有真空吸引器） ;

②临时性（如当天血压计找不到; 手术包、缝线或试剂没能及时供应等）•易获