危重症病人的病情观察与护理PPT课件

.
10
• 5、姿势与步态 • 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 • 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥
中毒 • 共济失调步态：见于脊髓痨患者 • 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 • 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 • 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 • 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。
.
11
.
12
• 7、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体 外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的 呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失 调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及 呕吐物的性状、色、量、味。
• 8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等， 注意观察其量、色、味、性状。
.
13
二、特殊系统的观察
.
14
1、神经系统的观察
.
Biblioteka Baidu
9
• 4、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时 所处的状态，可分为自主体位、被动体位 、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具 有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者 ，由于不能自行调整或变换肢体的位置， 常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用 强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容 量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负 担。
.
3
病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有
数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
.
4
病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
.
5
一、一般情况的观察
1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物
.
19
• 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常 见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔 散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂 空疝的发生。
.
2
• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型和休克型四类。
• 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
• 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养 良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。
• 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。
.
8
• 3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾 病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等 变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面 容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇 动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟 疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴、面色 灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等 慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面 色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷 、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急 性腹膜炎等患者。
危重症病人的病情观察 与护理
Icu
.
1
病情观察的意义
• 病情严重随时可能发生生命危险的病人称 危重病人。危重病人的病情严重随时可能 变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转 危为安,反之,即可发生生命危险。
• 病情观察是临床护理工作的一项重要内容， 及时、准确的观察病情变化，为诊断、治 疗、护理和预防并发症提供依据，也为危 重病人的抢救赢得宝贵时间。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。
• 6、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度 、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种 表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾 病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏 膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端 皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色 素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严 重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染 患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾 性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿 患者则表现为下肢水肿。
.
17
意识障碍程度的判断（3）
• 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声 音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表 情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失 禁。
• 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
.
18
瞳孔的观察
• 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反 射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散 大
.
6
• 1、发育与体型 正常人年龄、智力与体 格的成长状态处于均衡一致。
• 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢 的长度，胸围等于身高的一半。
• 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他 如佝偻病、鸡胸等。
• 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
.
7
• 2、饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊 断和治疗起一定的作用，可观察患者的食 欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。
1）意识状态的观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。
当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会 引起不同程度的意识障碍。根据患者语言 反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。
.
15
意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。
• 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
.
16
意识障碍程度的判断（2）
• 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺 激停止，立刻又进入沉睡状态。
• 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、 深昏迷