急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断

体格检查
• 典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当
阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和
肠鸣音减弱或消失。
实验室检查
• 大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中 性粒细胞比例增高。 • 约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床
表现、体征或实验室检查
解剖
• 成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲 肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁， 于回盲瓣下方约3CM。 • 阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或 盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人 的临床表现。 • 阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现 为均匀。
病理基础
• 阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、 纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含 有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层 扩散的原因。 • 阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个 无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导 致阑尾坏死。
病理类型
• 急性单纯性阑尾炎
• 急性化脓性阑尾炎 • 坏疽性及穿孔性阑尾炎 • 阑尾周围脓肿
六个月后，CT诊断：回盲部炎性包块缩小。
诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：
• • • • • 脓肿 蜂窝织炎 腔外气体 粪石 增强阑尾壁局部缺损
鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡穿孔
穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很 似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃 疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具 疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等 腹膜刺激症状较明显。CT：膈下游离气体， 阑尾未见异常。
体征
• 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg 征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受 刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽 或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚 弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征 可不明显
诊断
• 转移性右下腹痛: – 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， – 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 • 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: – 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 • 辅助检查:WBC、N↑ – 青年女性和有停经史的已婚妇女， – 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。
化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热 ，体温可达39℃-40℃以上。 门静脉炎:黄疸。
体征
• 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。 平卧时，右髋常呈屈曲位。 • 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位 置变异而改变，但始终固定在一个位置。 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛 已固定于右下腹部。
（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外
（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外
5.急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别， 病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛 部位偏内侧，范围不太固定，并可随 体位变更。
6.其 他
右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（ Meckel）憩室炎等
ID：8064683，男，70岁，突发中上腹部疼痛5小时 ，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，PE：腹肌紧张 ，板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离 回盲部30cm处见大小约1X1cm穿孔。
2.妇产科疾病 在育龄期妇女中应特别注意。
• 宫外孕破裂:临床一般有阴道出血、停经史 、腹痛；HCG(+)Fra Baidu bibliotek较正常孕周的值低。阴道 后穹窿穿刺出不凝血。 • CT典型表现：完整孕囊，附件区不规则， 并显著强化。
• 血 常 规 : RBC3.6×1012/L，Hb98g/L， WBC19.8×109/L，N80%，L14%， 单 核 6% 。尿常规 ( － ) ，血淀粉酶 110U( 索氏法 ) 。 • 入院后静点氨曲南治疗，腹痛未减轻，次 日出现腹泻，大便 7~8 次 / 日，呈粘液稀便 。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明 显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触 痛及饱满感。 • 1.本病的诊断 • 2.若需手术，拟定术前准备工作
女，34，id：6606769，停经39天，下腹痛伴肛门坠胀20+ 小时。尿HCG阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血
。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相 似，但病情较轻，卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛 和腹部肿块，HCG(-),CT表现为囊性密度影， 囊壁轻度强化，囊液不强化
急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的 对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可 见革兰氏阴性双球菌。
急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断
概
述
• 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症 首位。它可发生在任何年龄，以青少年多 见，20－30岁年龄组为高峰，约占总数的 40％。 性别方面，一般男性发病较女性高，男： 女＝2：1～3：1。
临床表现
• 70％－80％急性阑尾炎的腹痛表现为早期 位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛， 数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持 续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾 炎的腹痛亦有差异。
腹部平片表现
• 阑尾粪石可帮助确诊 . 盲肠及升结肠扩张积 气积液,回盲部周围小肠积气液 .结肠旁沟液
性密度加宽等可高度提示诊断 .
• 右侧腹膜刺激征：右胁高度变短 ,右腹脂线 模糊 ,脊柱右侧弯 ,右侧腰大肌模糊
结肠充气 ,回盲部较明显伴小液平 ,回肠末端胀气 .肋腹高度 一致 , 脊柱不弯 , 双侧腹脂线显示不佳 . 应进一步待排阑尾 炎可能 , 一天后手术证实为阑尾炎
吸引器及时吸净腹腔 内渗出液或脓液 将腹膜提起外翻固定， 两侧牵开切口，充分显 露手术野。
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
阑尾为根部附于盲肠后 内侧壁的蚓状突起，属 腹膜内位器官，开口于 盲肠的内后侧壁 阑尾系膜：连于阑尾与 肠系膜下端之间的双层 腹膜结构，呈三角形， 阑尾的血管、淋巴管、 神经走行于系膜的游离 缘
缝合腹膜和腹横筋膜、腹内斜 肌和腹横肌、腹外斜肌腱膜、皮 下组织和皮肤。
病案
• 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2 天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周 及脐下腹部持续隐痛， 8 小时后疼痛转到右下腹 ，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热 2 天，起 病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和 尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
将阑尾夹住，于结扎线线结 和止血钳之间将阑尾切除
采用荷包缝线，将阑尾残端埋 入盲肠内，打结、剪线
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
清理腹腔，仔细检查阑尾系膜、 盲肠周围有无出血、渗液，髂窝 有无积液，若无将盲肠放回原位
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
急性阑尾炎发病开始时， 常有第10脊神经所分布的 脐周围牵涉痛，属于内脏 神经痛。
当炎症侵至浆膜时，就会引起 右下腹层腹膜炎症，壁层腹膜 主要受肋间神经和腰神经分支 的支配，对各种刺激敏感，痛 觉定位准确。
定位准确的右下腹痛 内脏性疼痛 躯体性疼痛
右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连
3.输尿管结石
• 主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放 射，可伴血尿 • 继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱 刺激症状，
4.结肠肿瘤：一般病史较长，临 床有腹部肿块、便血、腹泻或顽 固性便秘，也可以有脓血便与黏 液样便。CT表现为肠腔内不规则 软组织肿块影，显著强化，周围 脂肪间隙存在。
急性单纯性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
急性坏疽性阑尾炎
急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎
胃肠道症状
• 恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期 与腹膜炎有关。 • 便秘或腹泻。 • 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱， 引起里急后重和尿频。 • 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、 持续性呕吐。
全身症状
乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多 在37.5-39℃之间。
手术治疗
• 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑 尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治 疗无效者。 • 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后 可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给 以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行 胃肠减压，静脉输液。
• 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口 一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切 除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切 除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔 性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引 流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切 开引流。 • 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。 引流物要及时拔除，切口按时折线，防治 并发症。
术中：
体卧 位 麻醉 消毒 切开 皮肤 进入 腹腔 寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
切口：需视病情而选择 ⑴右下腹斜切口(mc burney)： 对于明确诊断的而且位置固定 在右下腹部的阑尾炎 ⑵右下腹直肌切口：虽然能明 确诊断为阑尾炎，但对于压痛 点固定不明显，
体卧 位
麻醉 消毒
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
用止血钳顺行分离阑尾系膜，切 断并结扎。至系膜根部时，用线 结扎并贯穿缝扎
用大号止血钳于阑尾根部，距 根部0.3～0.5cm处，钳夹阑 尾形成一压榨痕，用线于此压 榨痕部将阑尾结扎
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
CT表现
直接征象：阑尾增粗（直径》6mm），壁 增厚，结石，脓肿或肿块 间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索 影，周围间隙内渗液及游离气体
急 性 化 脓 性 阑 尾 炎
急 性 化 脓 性 阑 尾 炎 伴 穿 孔
急性化脓性阑尾炎伴周围炎
• 阑尾周围脓肿
第一次CT诊断：阑尾脓肿
十 天 后， C T 诊 断： 阑 尾 脓 肿
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
阑尾的位置是多 变的，有5种分类 但阑尾根部和盲肠 的位置关系是固定 的
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
寻找盲肠，并顺结肠带 向下至回盲部，找到三 条结肠带汇合处即为阑 尾根部 找到阑尾用手指将阑尾 尖端拨至切口处，用阑 尾钳钳住，轻轻牵拉提 出切口。
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
沿腹外斜肌腱膜走行方 向切开腹外斜肌腱膜
拉开腹外斜肌腱膜，沿肌 纤维走行方向钝性分离腹内 斜肌和腹横肌
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
用2把镊子提起腹横筋膜 和腹膜，用食、拇指探查确 信未夹住腹内脏器，于两镊 之间切开腹膜。
体卧 位
麻醉 消毒
切开 皮肤
进入 腹腔
寻找 阑尾
处理 阑尾 系膜
切除 阑尾
清理 腹腔
关腹
阑尾动脉：起于回结肠动 脉或其分支盲肠前、后动 脉属于无分支的终末动脉。 阑尾的静脉：与动脉伴行， 属于肝门静脉收集范围 神经：由交感神经纤维经腹腔 丛和内脏小神经传入，其传入 的脊髓阶段位于第10、11胸节。
女，42岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性红斑 狼疮所致缺血性肠炎：肠壁的环形均匀性增厚
慢性溃疡性结肠炎：左图，增厚的直肠壁表现 为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪； 右图 ，内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为 水肿的粘膜下层
非手术治疗
• 适应症: 单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后 期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾 炎。 • 基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。 • 抗菌治疗:广谱抗生素和抗厌氧菌静滴。
64/60
特殊情况下的阑尾切除术
• 阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法 切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即 先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断 阑尾系膜，切除整个阑尾。 • 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝 合方法埋入阑尾残端。 • 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又 无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合， 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内， 外加间断浆肌层内翻缝合。
62/60
• 检查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分， BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中 等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜 无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊 。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右 下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑 ，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢 、神经系统无异常 。