急性胰腺炎胆源型ABP)的内镜治疗
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2020/9/26
内科治疗
internal medicine therapy
2020/9/26
一、监护 (monitoring )
如有条件应转入 重症监护病房（ICU， intensive care unit）。监测内容:血常规测定、尿 常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测 定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血 清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹 部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。
其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，
推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的
药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化
因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。
2020/9/26
五、解痉镇痛anti-spasm analgesia
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密 观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷 丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗 剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩 奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠 麻痹。
2020/9/26
二、维持水、电解质平衡，保持血容量
应积极补充体液及电解质（钾、钠、钙、镁 离子等），维持有效血容量。重型患者常有休克， 应给予蛋白质、鲜血及血浆代用品。
2020/9/26
三、营养支持
(nutritional support)
2020/9/26
1.全胃肠外营养（TPN，total parenteral nutrition)
重症胰腺炎（SAP）的 现代治疗
2020/9/26
急性胰腺炎（AP，acute pancreatitis） 的临床分型
轻症AP（MAP，mild acute pancreatitis） 重症AP（SAP，severe acute pancreatitis）
2020/9/26
轻症AP（MAP，mild acute pancreatitis）
•
轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故
不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常
先施行肠外营养，一般7 ～ 10 d，对于待病情
趋向缓解，则考虑实施肠内营养。
2020/9/26
2.肠内营养（EN，enteral nutrition)
•
将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量
密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充
2020/9/26
4.胰升糖素、降钙素和生长抑素类 似物能抑制胰液分泌。生长抑素类似 物能抑制各种因素引起的胰酶分泌， 抑制胰酶合成，降低Oddi括约肌痉挛， 减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住 院时间。
2020/9/26
七、 抗菌药物Antibacterial
SAP 应 常 规 给 予 抗 菌 药 物 ： 常 用 药 物有喹诺酮类、亚胺培南-西司他丁钠 （ imipenem-Cilastatin）， 并 应 联 合 应 用 甲硝唑、替硝唑或奥硝唑。第二、三代 头孢菌素可作为二线用药。
便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动
力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予
微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制
剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝
外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内
营养对预防肠道衰竭具有重要意义 。
2020/9/26
四、血管活性物质的应用
•
由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤
最大可达100 ml/h。
2020/9/26
•
进行肠内营养时，应注意患者的腹
痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体
征是否加重，并定期复查电解质、血脂
、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、
血常规及肾功能等，以评价机体代谢状
况，调整肠内营养的剂量。
2020/9/26
四、预防和治疗肠道衰竭
•
对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排
2020/9/26
六、减少胰腺外分泌
reduce Exocrine pancreas
2020/9/26
1.禁食及胃肠减压以减少胃 酸与食物刺激胰液分泌，并减轻 呕吐和腹胀；
2020/9/26
2.抗胆碱药，如阿托品、 山莨菪碱等，疗效有争议，对 肠麻痹者尤不适用；
2020/9/26
3.H2受体拮抗剂或质子泵抑制 剂静脉给药，抑制胃酸分泌，还可 预防应激性溃疡的发生；
如急性呼吸窘迫综合征(ARDS,acute respiratory distress syndrome)的呼吸监护和 治疗，高血糖或糖尿病时的胰岛素治疗 等相关措施。
2020/9/26
•
ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，
处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质
激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行
气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主
对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急 减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种 非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发 展的作用，适用于老年人不宜手术者， 需由内镜专家施行。
2020/9/26
中医中药the traditional Chinese medicine
对急性胰腺炎效果良好。主要有： 柴胡、黄连、黄芩、积实、厚朴、木 香、白芍、芒硝、大黄（后下）等， 随症加减。
要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必
要时透析。低血压与高动力循环相关，处Байду номын сангаас
理包括密切的血流动力学监测，静脉补液
，必要时使用血管活性药物。弥散性血管
内凝血(DIC)时应使用肝素。
2020/9/26
• 急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展 为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切 观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直 径 > 6 cm，且有压迫现象和临床表现， 可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓 肿是外科手术干预的绝对指证。上消化 道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断 剂、质子泵抑制剂。
谷氨酚胺制剂。SAP患者需要的热量为8 000 ～ 10
000 kJ/d，50% ～ 60%来自糖，15% ～ 20%来自蛋
白，20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减
少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开
始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养
，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，
2020/9/26
外科治疗 surgical treatment
坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下 考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在 重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的 病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治 疗、或腹腔冲洗的指征。
2020/9/26
一、腹腔灌洗peritoneal lavage
2020/9/26
八、抑制胰酶活性anti-Pancreatin
主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用如抑肽 酶（aprotinin）可抗胰血管舒缓素，使缓激肽 原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白 酶和血清素。Iniprol有抗弹性纤维酶的作用。 氟尿嘧啶可抑制DNA和RNA合成，减少胰腺分 泌，对磷脂酶A和胰蛋白酶有抑制作用。
2020/9/26
对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规 使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或 重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染 的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道 常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰 氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过 血胰屏障等三大原则。
2020/9/26
2020/9/26
通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌 、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少 这些物质进入血循环后对全身脏器损 害。
2020/9/26
二、手术operation
手术适应症有：1.诊断未明确与其他 急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；2.出血坏 死型胰腺炎经内科治疗无效；3.胰腺炎并 发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹 坏死时；4.胆源性胰腺炎处于急性状态， 需外科手术解除梗阻时。
2020/9/26
叶绿素a（chlorophyll a）在体内 代谢后产生的叶绿酸对蛋白酶有强 烈抑制作用。加贝酯（foy）可抑制 蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、 弹力纤维酶等。
2020/9/26
九、处理多器官功能衰竭
（MODS，multiple organ dysfunction syndrome)
推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药 ，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果， 疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用。要 注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏 选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上 无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑 到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药， 同时进行血液或体液真菌培养。
2020/9/26
十、急性胰腺炎（胆源型ABP) 的内镜治疗
•
推荐在有条件的单位，对于怀疑或
已经证实的ABP，如果符合重症指标，
和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或
最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治
疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引
流或EST。
2020/9/26
内镜下Oddi括约肌切开术
（EST，endoscopic sphincterotomy）
• 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ，而无器官功能障碍或局部并发症，对 液体补充治疗反应良好。Ranson评分 < 3，或APACHE-Ⅱ评分 < 8，或CT分级 为A、B、C。
2020/9/26
重症AP（SAP，severe acute pancreatitis）
• 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏 死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭； Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8 ；CT分级为D、E。
内科治疗
internal medicine therapy
2020/9/26
一、监护 (monitoring )
如有条件应转入 重症监护病房（ICU， intensive care unit）。监测内容:血常规测定、尿 常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测 定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血 清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹 部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。
其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，
推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的
药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化
因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。
2020/9/26
五、解痉镇痛anti-spasm analgesia
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密 观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷 丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗 剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩 奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠 麻痹。
2020/9/26
二、维持水、电解质平衡，保持血容量
应积极补充体液及电解质（钾、钠、钙、镁 离子等），维持有效血容量。重型患者常有休克， 应给予蛋白质、鲜血及血浆代用品。
2020/9/26
三、营养支持
(nutritional support)
2020/9/26
1.全胃肠外营养（TPN，total parenteral nutrition)
重症胰腺炎（SAP）的 现代治疗
2020/9/26
急性胰腺炎（AP，acute pancreatitis） 的临床分型
轻症AP（MAP，mild acute pancreatitis） 重症AP（SAP，severe acute pancreatitis）
2020/9/26
轻症AP（MAP，mild acute pancreatitis）
•
轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故
不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常
先施行肠外营养，一般7 ～ 10 d，对于待病情
趋向缓解，则考虑实施肠内营养。
2020/9/26
2.肠内营养（EN，enteral nutrition)
•
将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量
密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充
2020/9/26
4.胰升糖素、降钙素和生长抑素类 似物能抑制胰液分泌。生长抑素类似 物能抑制各种因素引起的胰酶分泌， 抑制胰酶合成，降低Oddi括约肌痉挛， 减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住 院时间。
2020/9/26
七、 抗菌药物Antibacterial
SAP 应 常 规 给 予 抗 菌 药 物 ： 常 用 药 物有喹诺酮类、亚胺培南-西司他丁钠 （ imipenem-Cilastatin）， 并 应 联 合 应 用 甲硝唑、替硝唑或奥硝唑。第二、三代 头孢菌素可作为二线用药。
便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动
力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予
微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制
剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝
外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内
营养对预防肠道衰竭具有重要意义 。
2020/9/26
四、血管活性物质的应用
•
由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤
最大可达100 ml/h。
2020/9/26
•
进行肠内营养时，应注意患者的腹
痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体
征是否加重，并定期复查电解质、血脂
、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、
血常规及肾功能等，以评价机体代谢状
况，调整肠内营养的剂量。
2020/9/26
四、预防和治疗肠道衰竭
•
对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排
2020/9/26
六、减少胰腺外分泌
reduce Exocrine pancreas
2020/9/26
1.禁食及胃肠减压以减少胃 酸与食物刺激胰液分泌，并减轻 呕吐和腹胀；
2020/9/26
2.抗胆碱药，如阿托品、 山莨菪碱等，疗效有争议，对 肠麻痹者尤不适用；
2020/9/26
3.H2受体拮抗剂或质子泵抑制 剂静脉给药，抑制胃酸分泌，还可 预防应激性溃疡的发生；
如急性呼吸窘迫综合征(ARDS,acute respiratory distress syndrome)的呼吸监护和 治疗，高血糖或糖尿病时的胰岛素治疗 等相关措施。
2020/9/26
•
ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，
处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质
激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行
气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主
对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急 减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种 非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发 展的作用，适用于老年人不宜手术者， 需由内镜专家施行。
2020/9/26
中医中药the traditional Chinese medicine
对急性胰腺炎效果良好。主要有： 柴胡、黄连、黄芩、积实、厚朴、木 香、白芍、芒硝、大黄（后下）等， 随症加减。
要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必
要时透析。低血压与高动力循环相关，处Байду номын сангаас
理包括密切的血流动力学监测，静脉补液
，必要时使用血管活性药物。弥散性血管
内凝血(DIC)时应使用肝素。
2020/9/26
• 急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展 为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切 观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直 径 > 6 cm，且有压迫现象和临床表现， 可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓 肿是外科手术干预的绝对指证。上消化 道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断 剂、质子泵抑制剂。
谷氨酚胺制剂。SAP患者需要的热量为8 000 ～ 10
000 kJ/d，50% ～ 60%来自糖，15% ～ 20%来自蛋
白，20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减
少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开
始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养
，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，
2020/9/26
外科治疗 surgical treatment
坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下 考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在 重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的 病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治 疗、或腹腔冲洗的指征。
2020/9/26
一、腹腔灌洗peritoneal lavage
2020/9/26
八、抑制胰酶活性anti-Pancreatin
主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用如抑肽 酶（aprotinin）可抗胰血管舒缓素，使缓激肽 原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白 酶和血清素。Iniprol有抗弹性纤维酶的作用。 氟尿嘧啶可抑制DNA和RNA合成，减少胰腺分 泌，对磷脂酶A和胰蛋白酶有抑制作用。
2020/9/26
对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规 使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或 重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染 的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道 常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰 氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过 血胰屏障等三大原则。
2020/9/26
2020/9/26
通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌 、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少 这些物质进入血循环后对全身脏器损 害。
2020/9/26
二、手术operation
手术适应症有：1.诊断未明确与其他 急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；2.出血坏 死型胰腺炎经内科治疗无效；3.胰腺炎并 发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹 坏死时；4.胆源性胰腺炎处于急性状态， 需外科手术解除梗阻时。
2020/9/26
叶绿素a（chlorophyll a）在体内 代谢后产生的叶绿酸对蛋白酶有强 烈抑制作用。加贝酯（foy）可抑制 蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、 弹力纤维酶等。
2020/9/26
九、处理多器官功能衰竭
（MODS，multiple organ dysfunction syndrome)
推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药 ，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果， 疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用。要 注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏 选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上 无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑 到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药， 同时进行血液或体液真菌培养。
2020/9/26
十、急性胰腺炎（胆源型ABP) 的内镜治疗
•
推荐在有条件的单位，对于怀疑或
已经证实的ABP，如果符合重症指标，
和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或
最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治
疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引
流或EST。
2020/9/26
内镜下Oddi括约肌切开术
（EST，endoscopic sphincterotomy）
• 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ，而无器官功能障碍或局部并发症，对 液体补充治疗反应良好。Ranson评分 < 3，或APACHE-Ⅱ评分 < 8，或CT分级 为A、B、C。
2020/9/26
重症AP（SAP，severe acute pancreatitis）
• 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏 死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭； Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8 ；CT分级为D、E。