郁证

近年来抑郁症的中医病机、证候研究概述

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安春平,程伟

(黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040)

摘　要:关于抑郁症的中医药治疗和实验研究日益增多,采用2000年以来医学期刊上发表的文章,就抑郁症的中医病机、证候研究方面信息做一概述。许多研究者都认识到实现抑郁症中医证候诊断的标准化和规范化是客观评价中医药治疗抑郁症的整体状况并进一步提高疗效的前提。近年来的许多抑郁症中医病机、证候研究就是针对这一目标进行的。就目前的研究结果来看,大多数人认同肝郁气滞为抑郁症的主要病机,当然,也存在不同意见。关键词:抑郁症;病机;证候中图分类号:R749.41 文献标识码:A 文章编号:1002-2406(2007)01-0012-02基金项目:3黑龙江省中医药中西医结合重点科研项目(200537)

作者简介:安春平(1970-),医学博士,讲师,现主要从事医学心理学的研究工作。收稿日期:2006-09-28

抑郁症是一种常见的情感性精神障碍,表现为一种持久的抑郁状态,并有相应的思维和行为改变。临

床表现为心境低落、思维迟缓、言语动作减少,并伴有

躯体不适和睡眠障碍等症状。这是一种严重影响人类

身心健康的精神性疾病,它不但使患者的生存率和生

活质量大大下降,还提高了其它疾病的病死率。抑郁

症发病机制非常复杂,其确切机理目前尚不清楚。西

医主要采用化学合成药物进行治疗,疗效不甚理想,药

价昂贵,长期应用往往有较严重的毒副作用,依从性

差。因此天然药物和中药复方受到了人们的关注,关

于抑郁症的中医药治疗和实验研究日益增多。笔者选

择2000年以来医学期刊上发表的文章,就抑郁症的中

医病机、证候研究方面信息做一概述。

1　病名、病机和病位

就中医病名而言,大多数文献都将抑郁症与中医

的郁证直接对应[1～4],对此当然也有不同看法。曲氏

结合古代文献及临床研究,从文献记载和临床症状、病

因病机等方面论述抑郁症与郁证的差异及共性。认为

中医“郁证”本身含有两层含义,一为以病机而立病名,

二为情志之病,中医有关抑郁症的描述只见于后者,而

且有关抑郁症的描述也在多种中医病名的症状群中出

现,因此抑郁症与郁证二者不是简单的等同关系。并

提出抑郁症中医辨证应以虚证为纲,结合临床观察,以

益肾补虚为大法治疗抑郁症,取得了较好的疗效[5]。

有一些研究者指出,中医学虽无抑郁症病名,但相关论

述却分散在许多古代医籍的“郁证”、“癫证”、“脏躁”、“百合病”等篇章中,并对郁证的两个不同概念进行了

辨析[6,7]。与上一篇文献同样,许多文献都引述了张

景岳对不同“郁证”的认识。张景岳强调“五气之郁”与“情志之郁”不同,并且对于“情志之郁”也不能以疏肝解郁通治,而当分虚实[8]。冯氏等列举了中医学中在症状表现上与抑郁症有相似之处的病症,并进一步指出,历代医家对病症的命名往往是以某一症状或病因等来命名的,古代的一个病可包括现代医学的多个病,也可能只是现代医学的一个症状[9]。从病机方面来说,从肝论郁为大多数医家所认同。杨氏明确提出“抑郁症系肝”,兼及脾胃,初期多实,久病兼虚。基本病机为肝气郁结,贯穿疾病始终。并划分8种证型:肝郁气滞型、气郁化火型、肝郁痰阻型、肝郁血瘀型、肝郁脾虚型、肝郁肾虚型、肝郁血虚型、肝郁气虚型[10],包氏提出肝气虚是抑郁症的基本病机,补肝气法为其治疗的重要方法,临床应用滑伯仁的补肝散(山茱萸、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、木瓜、熟地黄、白术、独活、酸枣仁)为基本方,收效显著[11]。马氏认为肝郁气滞在郁证发病中居首位,郁证之初以气滞为主,继发血瘀、火郁、痰结、食滞等,经久不愈,由实转虚,随其影响的脏腑及耗损气血阴阳的不同,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。因此,中医治疗抑郁证也多从疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁、补益心脾、滋养肝肾等方面着手[3]。陈氏等认为抑郁症病在心(脑)肝,涉及五脏,以肝气郁结为主,实多虚少。实为气郁、痰湿、火热、络阻,虚为气阴不足、

血亏,少见阳虚,在心肝多实,在脾肾偏虚。常见6证,依次为肝气郁结、心神不宁,心脾两虚、湿浊中阻,心肝气郁、痰浊阻滞,心肝气郁、经络不和,心肾两亏、气滞络痹和心肝气郁、化热扰神证[12]。黄氏等根据中医“脑主神明”理论,结合西医学对抑郁症

的认识,提出抑郁症病机核心在于五官七窍郁闭、神机

不运,临床应重视醒脑开窍、解郁运机治法的运用[13]。

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高氏等认为抑郁症与肾、脑关系甚为密切[14]。

杨氏等通过临床研究认为在抑郁症的中医辨证中,应重视与气虚的关系,治疗上也应充分考虑调理脾胃,鼓舞中洲,开发气机升降运动,使机枢通利,由此则气旺流畅,情绪正常,诸证皆除[15]。彭氏通过对脾与抑郁症的发病及临床表现的关系的探讨,提出脾病是抑郁症发病关键,抑郁症临床表现与脾密切相关,因此对抑郁症的治疗不能忘记从脾论治[16]。张氏认为脾胃与神志相关在抑郁症的发病中占有重要地位,导致抑郁症的诸多病理因素的产生与中焦脾胃气机升降失调密切相关,因此,重视调理脾胃气机对抑郁症的治疗具有重要的作用[17]。孙氏等认为抑郁症的病因病机主要是思虑过度导致肝失疏泄,脾失健运,心失所养,肾精亏虚,脏腑气血功能失调,元神失养。病位在脑,涉及心、肝、脾、肾多脏,中医辨证以虚证为纲[6]。

张氏提出阳郁不达是抑郁症的病机特点,神机不振是抑郁症复杂临床表现的基本特征,调和营卫、宣阳开郁是治疗抑郁症的基本方法之一。并用自拟怡神方进行治疗,取得较好疗效[18]。

2　证候

目前,抑郁症中医证候分类多根据个人经验或专家讨论的结果作为标准,缺乏客观性和精确性。在前文关于抑郁症病机病位的概述中已涉及一些研究者对证候的认识,这一部分中主要对采用新技术和方法对抑郁症中医证候进行研究的一些文献进行概述。

姬氏等采用贝克抑郁问卷(BDI)和汉米尔顿抑郁量表(H AMD)对59名抑郁症患者进行评定,并分析各证型精神症状表现的异同,以此来探讨抑郁症各证型精神症状表现特点。结果表明抑郁症各证型患者的精神表现存在一定差异[19]。张氏根据文献资料和预试结果,编制抑郁症常见中医证候类型专家问卷,向全国范围内遴选出的102位专家发放问卷调查,以此确定了抑郁症五类常见证候:肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证、肝郁血瘀证[20]。同一课题中还有其它研究:胡氏等采用临床流行病学调查方法,对全国各地1977例情感性障碍抑郁发作患者进行了中医辨证及证候指标调查。结果表明抑郁症患者存在12种证候类型,常见中医证候是肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚证4类,在抑郁症常见中医证型与单相障碍4亚型之间存在一定关系。本研究是在国内首次进行的抑郁症中医证候临床流行病学调查,上述结果为建立抑郁症常见中医证候标准及研究其证治规律提供了临床流行病学调查的依据[2]。根据文献资料及第一轮专家问卷分析结果,编制抑郁症常见中医证候标准第二轮专家问卷,向全国范围内102名专家发送问卷调查,采用德尔菲评价法进行问卷分析,进一步探讨专家对抑郁症肝郁脾虚、心脾两虚证证候标准的认识。结果表明情绪抑郁、多愁善虑、倦怠乏力、舌质淡红或淡白、纳差、脉细或弦细等证候指标可作为抑郁症肝郁脾虚证的主症,情绪低落、面色萎黄、舌质淡胖或有齿痕、脉沉细或细弱、心悸、疲怠乏力、纳差等证候指标可作为抑郁症心脾两虚证的主症[21]。采用与上同一方法,得出结论:情绪抑郁、善叹息、胸胁、乳房或少腹胀痛和脉弦可作为肝郁气滞证的主症;情绪抑郁、表情沮丧、神思迟钝、胸胁胀闷和苔白腻、脉弦滑可作为肝郁痰阻证的主症[22]。唐氏等制订《抑郁症中医证候观察表》,进行中医症状和汉密尔顿抑郁量表(H AMD)评定,并将中医症状归纳为16个因子,与H AMD因子进行相关性研究。结果表明对于代表抑郁症核心症状的V阻滞因子,各项中医证候因子仅肾精不足、肾阳虚与之有相关性,相关性较高的为肾精不足因子。由此得出结论:肾精不足是抑郁症的基本病机之一,肾虚肝郁是抑郁症的主要证型之一[23]。周氏等根据临床流行病学调查获得的抑郁症病例四诊资料,经过动态聚类和探索性因子分析,结合中医辨证,得到每个病例所属的证候,而后,比较不同群体特征的证候类型构成及其与西医临床类型的关系。结果发现397例抑郁症患者六种证型构成从高到低依次为肝气郁结、心神不宁证,心脾两虚、湿浊中阻证,心肝气郁、痰浊阻滞证,心肝气郁、经络不和证,心肾两亏、气滞络痹证和心肝气郁、化热扰神证[24]。吴氏等提出可以以循证医学与临床流行病学的方法,通过规范名词术语、专家问卷、流行病学调查、隐变量分析、受试者工作特性曲线法确定诊断临界值等步骤,建立起具有科学性、权威性的抑郁症中医证候诊断标准[25]。

3　小结

从近几年抑郁症的中医药研究的文献内容上可以看出,单纯的临床中药复方对照实验研究的报道相对减少,而关于病机、病证的研究增多。这是由于人们普遍认识到目前抑郁症的中医药研究中存在着许多问题,主要是诊断标准不统一,疗效评价标准不统一,导致诊断不明确以及疗效评价不够客观,因此难以对中医药治疗抑郁症的整体状况给以客观、科学的评估。很多人都提出,实现抑郁症中医证候诊断的标准化和规范化,是客观评价中医药治疗抑郁症的整体状况并进一步提高疗效的前提。近年来的许多抑郁症中医病机、证候研究就是针对这一目标进行的。如采用国际或国内统一的诊断标准,采用现代心理评定量表辅助诊断并进行疗效判定,进行大样本的临床流行病学调查,请专家根据经验判定证候标准,同时采用现代统计学方法进行分析。

就目前的研究结果来看,大多数人认同肝郁气滞

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中医药信息2007年第24卷第1期