结核性脑膜炎ppt课件

4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压
迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易 受累。
5、老年人TBM的特点；头痛、呕吐较轻，颅内压增
高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动
脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较
多。
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辅助检查
•脑脊液化验检查：
•常规：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病 情严重者为黄色。白细胞数达10×106/L，以淋巴细胞 和单核细胞为主。
流术。 • ⑤试验性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为
结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑的 可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。
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※糖皮质激素联合抗结核药物应用
• 作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水 肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少炎性渗 出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发 性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓 解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也 可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结 核扩散可能等副作用[1]。
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治疗：
• 全身治疗:
• ①初治者：给予强化期３个月HREZS，继续期9个月HREZ
化疗，异烟肼可增加到0.5~0.6g，1次/日，泼尼松
30~40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为
宜）。抗结核治疗总疗程12~18个月。
• ②复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏
•
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※糖皮质激素联合抗结核药物应用
• 国内专家多支持对具有以下指征的结核性脑膜炎患者给予 糖皮质激素治疗，即：
• ①颅内压明显增高； • ②合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎； • ③脑脊液中蛋白浓度极高，有形成凝块阻塞椎管可能者。 • 国内成人一般用地塞米松5~10mg/d，或氢化可的松
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结核性脑膜炎
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义
• 结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆菌引起的 脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
• 在肺外结核中大约有5%-15%的患者累及神经系统， 其中又以结核性脑膜炎最为常见。
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发 病 • 结 机核 制杆
菌
经
血
播
散
后
在
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病理 淋巴细胞为主
结核结节 渗出物
•生化：脑脊液蛋白增高大于0.45g/L为不正常，一般多 为1-2g/L,个别椎管阻塞者，蛋白含量高达10g/L以上。 糖及氯化物往往减低，两项同时降低比其单项降低的 诊断价值更大。但早期病例两者均可正常，对可疑病 例应注意复查。
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辅助检查
•脑脊液葡萄糖/血糖比值
•正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖 的一半，而95%的结核性脑膜炎患者该 比例＜0.5。
渗出物感染血管
蛛网膜下腔 扩散
结核性血管炎
基底池及外 侧裂
渗出物阻塞
基底池及第四 脑室流出通路 阻塞
脑ຫໍສະໝຸດ Baidu塞
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脑积水
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临床表现
•多起病隐匿，慢性病程，也可急性或 亚急性起病，也可缺乏结核接触史，症 状往往轻重不一，其自然病程发展一般 表现为：
1、结核中毒症状
2、脑膜刺激征及颅内压增高
早期颅内压增高：由于脑膜、脉络
感药物。估计一线药物耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫
异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺
卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程
18个月以上。
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治疗：
• ③鞘内注药：
• （1）指征: • 1）顽固性高颅压者。 • 2）脑脊液蛋白定量明显增高者。 • 3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 • 4）较重病例，伴昏迷者。 • 5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。 • 6）慢性、复发或有耐药者。
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治疗：
• （2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松 3~5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应 时应停止注射），每周2~3次。症状消失后减为每周2次， 体征消失后再减为每1~2周1次；直至脑脊液检查正常后停 用。
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疗
• ④脑积水治疗: • （1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 • （2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分
•溶菌酶（LZM）测定
•结核性脑膜炎患者脑脊液中的LZM明
显升高，化脓性脑膜炎患者含量较高，
而病毒性脑膜炎则正常，LZM可作为
结脑、化脑与病脑的鉴别诊断指标。
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辅助检查
• 头颅CT或磁共振（MRI）检查:
可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗 出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫 描，有助于发现脑实质结核灶。
丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，
蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积
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临床表现
3、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4~8周
是常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、淡漠、谵妄或 妄想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡、 或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒 中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。
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诊 断 • 1 ：.
隐
球
菌
脑
膜
炎
（
隐
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疗
• 症状治疗：高颅压者[颅压大于200mmH2O（1.96kPa）以 上]可给予20%甘露醇125~250ml，每6或8小时快速静点， 必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮 酰胺0.25~0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅压 不能缓解者，除口服泼尼松30~40mg/d外，可静注地塞米 松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每周2~3次椎管给药 治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1g，地 塞米松3~5mg）
腰穿测压多增高：
侧卧位达200mmH2O(1.96kPa）
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发 症• 脑
积
水
（
最
常
见
）
•脑
梗
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Thwaites诊断标准
(1)确定诊断：脑脊液中发现结核分枝杆菌。 (2) 结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中的1条或以上： ①脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；②X线发现活动性 肺结核；③其他肺外结核的临床证据。 (3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：①有结 核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过5 天；④ 脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥脑脊液 黄色外观；⑦有神经系统定位体征