帕金森患者的“多巴”使用指南

家庭医药 2015.09

36编辑/杨春霞 daobaoycx@

帕金森是目前难以治愈的疾病之一，其主要发病原因是体内多巴胺的缺失。在所用药物中，疗效肯定的是与多巴胺相关的药物。其中，必不可少的便是左旋多巴，以及配合左旋多巴起作用的一些药物。本期专家评药，为您提供一个相对完整的“多巴”使用指南。

指导专家：上海长海医院神经外科主任医师、教授 胡小吾 陕西省人民医院神经内科主任医师、教授 李 锐 北京协和医院神经科副主任医师、副教授 王 含整 理：杨春霞

帕金森患者的“多巴”使用指南

在健康的大脑中，多巴胺和乙酰胆碱通常有一个平衡。而在帕金森病患者的大脑中，这种平衡被打破了。由于中枢神经系统出现退行性病变，负责产生多巴胺的黑质神经元变性坏死，导致多巴胺缺失，从而出现肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不自然摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等症状。

因此，如果能让这个平衡重新恢复，帕金森的症状就会缓解。帕金森的治疗用药均是围绕着如何重新维持这个平衡进行的，根本方法就是补充多巴胺和减少乙酰胆碱的活性。临床用药表明，补充多巴胺的疗效更好。

左旋多巴 治疗金标准

人们很早就在寻找能替代、补充脑内多巴胺的物质来治疗帕金森病。由于血液和大脑组织之间存在血脑屏障，多巴胺到不了脑内。上世纪60年代，科学家终于发明了能够透过血脑屏障的左旋多巴，左旋多巴可转为多巴胺，从而迅速地缓解帕金森病的所有症状。因此左旋多巴治疗也成了帕金森病治疗名副其实的金标准。

有疗效，也有不良反应

在发明左旋多巴后，当时人们对帕金森病治疗

很乐观，认为已经找到彻底攻克帕金森病的方法了，但在治疗4～5年的蜜月期后发现，左旋多巴不能持续有效，随着时间延长，作用时间越来越短，疗效越来越差。更为严重的弊端是药物引起的症状波动、异动症等运动障碍并发，往往成为晚期帕金森病致残的主要原因。★蜜月期

通常指患者在接受左旋多巴治疗的时候，会感到药物带来很多的益处，有明显的病情改善，对于

病情比较轻的患者疗效能够维持一整天。有的患者服用左旋多巴后感觉自己的生活像恢复到跟普通人一样了。这段时间就叫做“蜜月期”，一般能持续3～5年，因人而异，个别可以达到7年。因此，在用药时应尽可能地延长蜜月期。

★剂末现象

表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短，药效减退大约在每4个小时后。可能是脑内多巴胺的神经元进行性减少，对左旋多巴的转化能力和多巴胺储存、释放能力减退的缘故。“晨僵”是发生在清晨的剂末现象。

对策：

（1）增加左旋多巴给药次数；换用或交替使用左旋多巴控释剂。

（2）使用MAO-B抑制剂（如司来吉兰）或COMT抑制剂（如恩他卡朋），稳定血中左旋多巴和脑内多巴胺的浓度。

（3）加用或增加多巴胺受体激动剂的剂量。

（4）减少蛋白质摄入、改善左旋多巴的吸收。

★“开-关”现象

这是左旋多巴治疗晚期最棘手的并发症。“开”是指服药后病情好转，“关”就是病情加重。但是这种病情波动的好与坏，患者是不可预知的。比如今天吃药3小时后出现病情加重，明天却可能在服药后1小时后就出现，很不规律。

对策：减少左旋多巴的剂量，增加多巴胺受体激动剂（如普拉克索）。

★异动症

表现为不自主的乱动，头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作。异动症一般在用药5年后出现，与药物的剂量有关，以年轻人为多，通常自患者受累最严重的一侧足部开始。异动症又分为3种类型：

（1）剂峰异动症，最常见，在左旋多巴血药浓度达高峰时（服药后1～2小时）出现，表现为手足、躯体、舌的不自主运动，步态不稳，说话、吃饭、穿衣等困难。

对策：换用左旋多巴缓释剂型如息宁，或者降低左旋多巴的剂量，增加多巴胺受体激动剂如普拉克索。

（2）双相异动症。患者在药物起效的开始和剂末出现异动症，表现为帕金森病症状缓解—异动症—缓解—异动症—帕金森病症状，许多患者还会出现“关期”异动症，即没有药性时异动，如痛性足痉挛等。

对策：增加多巴胺受体激动剂用药。

（3）肌张力障碍。在左旋多巴疗效消退时出现，以小腿腓肠肌、足趾痛性痉挛为主，与左旋多巴的血药浓度偏低有关。

对策：可在睡前加用左旋多巴控释剂（如息宁）或多巴胺受体激动剂（如普拉克索）；对清晨肌张力障碍，也可在清晨醒后马上服用1剂美多芭（最好是水溶片——美多芭快）。

早用药 有必要

很多人看到服用左旋多巴后出现如此多的症状，于是拒绝吃或延迟服药。其实，患帕金森病的患者在没有左旋多巴治疗前寿命是比较短的。但是从开始用左旋多巴后，帕金森患者的平均生存期从小于10年到现在已经增加到20多年，和正常人的寿命已经没有太大的区别了。还有很多数据表明，早期接受左旋多巴治疗的患者和正常人寿命没有区别。

另外，左旋多巴不会加速疾病的进程。美国神经病学会指出，左旋多巴服用几年后的确会出现一些不良反应，但这并不是因为左旋多巴有毒，而是因为疾病本身不断进展或者药量没调好。而左旋多巴疗效减退也主要是疾病本身进展造成的，只有约20％的原因是左旋多巴的不良反应。

因此，左旋多巴还是尽早使用。尽早开始药物对症治疗，可能打断有害代偿，延缓病情发进展。当患者出现症状时其大脑已经有超过一半的基底节区多巴胺能细胞凋亡，如果多巴胺能细胞只剩20％，再用药也没有好的疗效。

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天平的另一端——乙酰胆碱

大脑内的两种物质多巴胺与乙酰胆碱维持着平衡，因此，除了补充多巴胺，还可抑制乙酰胆碱的活性。虽然效果不及补充多巴胺好，但对于多巴胺效果不好的以震颤为主要症状的帕金森患者却是个不错的选择，比如苯海索（商品名：安坦）。

苯海索对震颤的疗效较好，对少动和强直症状几乎无效。另外，苯海索能减少唾液分泌，对于流涎明显的帕金森病患者亦可选用。对左旋多巴引起的异动症，也有一定的缓解作用。不过，该药会影响认知功能，因此多用于较年轻的患者（≤60岁）。

家庭医药 2015.0937