羊水栓塞脐带异常

羊水栓塞

一、定义：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症。

二、病因：

1. 不十分清楚，可能与羊膜腔压力过高、血窦开放、胎膜破裂后等因素有关。

2. 高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术等是发生羊水栓塞的诱因。

三、病理生理：

1. 肺动脉高压

2. 过敏性休克

3. 弥散性血管内凝血(DIC)

4、多脏器损伤

四、临床表现

羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段：

1. 心肺功能衰竭和休克：产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，

随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降、出现循环衰竭和休克症状

2. DIC引起的出血：大量阴道流血、血液不凝、切口及针眼大量渗血、全身皮肤黏膜出血、可出现呕血、便血、血尿等

3. 急性肾功能衰竭：尿少、无尿和尿毒症征象。

必须指出，典型病例按顺序出现，但有时并不全出现，不典型者仅有阴道流血和休克，也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。

五、诊断：

1. 临床表现及病史：根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，并立即进行抢救。

2. 辅助检查：在抢救同时应抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分。同时可做如下检查，以帮助诊断及观察病情的进展情况：床边胸部X线平片见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大。床边心电图提示右心房、右心室扩大。与DIC有关的实验室检查。

六、处理：

一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要原则：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾衰竭；预防感染。

1. 改善低氧血症：保持呼吸道通畅、给氧，纠正缺氧；解除肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭、呼吸衰竭。

2. 抗过敏治疗，应用肾上腺皮质激素。

3. 抗休克：补充血容量，尽快输新鲜血和血浆；胶体液扩容；应用升压药；纠正心衰、酸中毒。

4. 防治DIC：早期肝素钠抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。

5. 预防肾衰：抢救过程中注意尿量，少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防及治疗肾功能衰竭。

6. 预防感染：选用肾毒性小的广谱抗生素。

7. 产科处理：胎儿娩出前发病者应待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠。若第二产程发病，条件允许可阴道助产结束分娩。若有产后大出血，应积极采取措施，短时间内无法止血者可行子宫切除术。

七、预防

人工破膜时不兼行剥膜；不在宫缩时人工破膜；掌握剖宫产指征及手术操作；掌握缩宫素应用指征；对死胎、胎盘早剥等情况严密观察出凝血情况；避免产伤、子宫破裂、子宫颈损伤。

脐带异常

一、脐带先露和脐带脱垂

1. 定义：

胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧称为脐带先露(presentation of umbilical cord)，也称隐性脐带脱垂。

胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道甚至外阴，称为脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)，脐带脱垂是一种严重威胁胎儿生命的并发症，须积极预防。

2. 病因：脐带脱垂容易发生在胎先露部不能衔接时，常见原因有：胎位异常如足先露或肩先露；胎头高浮或头盆不称；早产胎儿偏小或多胎妊娠第二胎儿娩出前；羊水过多、羊膜腔内压力过高、破膜时脐带随羊水冲出；球拍状胎盘、低置胎盘；脐带过长。

3. 临床表现：如脐带受压不明显，临床上无明显异常；若脐带受压可出现胎心率变快、变慢、胎心消失，阴道检查或肛门检查可在胎先露前方触及有搏动的条索状物。

二、脐带长度异常

1. 脐带正常长度为30～70cm，平均50～60cm

2. 脐带过短：<30cm为脐带过短，可导致胎儿窘迫、胎盘早剥、产程延长

3. 脐带过长：>80cm为脐带过长，易发生绕颈、绕体、脐带打结、脐带脱垂及脐带受压

三、脐带缠绕

脐带围绕胎儿颈部、四肢及躯干者称为脐带缠绕。约90%为脐带绕颈。可致胎先露

部下降受阻、胎儿宫内窘迫、胎心率变异、脐带血流异常、胎儿皮肤压迹

四、脐带打结

分为假结和真结两种。脐带假结指脐静脉较脐动脉长，形成迂曲似结或由于脐血管较脐带长，血管卷曲似结。脐带真结是由于脐带缠绕胎体，随后胎儿又穿过脐带套环而成真结，可致胎儿生长受限，过紧可使胎儿血循环受阻，严重者致死胎。

五、脐带扭转

胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，脐带过度扭转可致胎儿宫内缺氧，严重者致死胎。

六、脐带附着异常

1. 球拍状胎盘：脐带附着在胎盘边缘者称为球拍状胎盘

2. 脐带帆状附着：脐带附着在胎膜上，脐带血管如船帆的缆绳通过羊膜及绒毛膜之间进入胎盘者，称为脐带帆状附着，常伴有单脐动脉。

3. 前置血管：胎膜上的血管经宫颈内口位于胎先露前方时，称为前置血管，若前置血管发生破裂，出血量达200～300ml，即可导致胎儿死亡。

七、单脐动脉

只有一条脐动脉，单脐动脉的胎儿常伴有先天畸形，多为心血管畸形、中枢神经系统缺陷或泌尿生殖系统发育畸形。