沙坦类药物对肾性高血压的治疗作用

“IgA肾病中医证治规律研究” IgA肾病多中心临床流行病学调查研究发现1016例患者中403 例伴有高血压，肾性高血压发生率为 39.7%。
参加单位：
解放军总医院 上海中医药大学龙华医院 北京中日友好医院 南京军区福州总医院 北京军区281医院 第四军医大学西京医院 北京中医药大学 北京中西医结合医院 第三军医大学大坪医院
单剂
73 87
两联
71 116
三联
34 82
四联
6 11
五联以 上 0 6
≥140
(收缩压≤120 且舒张压≤80 合计
149
183 458
207
65 367
437
37 654
267
31 383
92
4 109
24
0 ) 30
≥两联以上占60%左右
几种联合用药方式下不同血压水平病例分布情况
血压水平 （收缩压mmHg） 降压药组合方式 ≤120 120~140 ≥140 合计
ARB
对肾性高血压的治疗作用
K/DOQI 指南
慢性肾脏疾病的定义标准
不管有无GFR下降，只要有肾脏的结构或功能异 常达到或超过三个月，临床表现可以是下述 情况的任一种： 1. 病理学方面的异常； 2. 有反映肾脏损害的血、尿成分的改变或影像 学检查的异常。 不管有无肾脏损害，只要GFR<60mL/min/1.73平方 米达到或超过三个月
发病年龄（岁） 血清肌酐（umol/L） 胆固醇（mmol/L） 白蛋白（g/L） 尿素氮（mmol/L） 尿酸（umol/L） C4（mg/dl） IgM（mg/dl） 32.01±68.21 272.26±173.02 4.79±1.45 38.63±4.45 12.39±5.60 451.75±138.94 27.68±8.49 125.78±62.52
原发组
225.65±27.01 153.41±15.01 2.74±1.74 1.33±1.26 112.43±29.34 207.07±55.40 1088.25±251.53
P
0.01 0.04 0.01 0.01 0.01 0.02 0.05
原发组有高血压家族史、既往有高血压病史的比例明显高于IgA组； IgA组24小时尿蛋白定量、血清IgA水平均明显高于原发组，而收缩压、舒张压、
全球球硬化 > 50%
炎细胞浸润 > 50% Lee’s 分级 > III级
7.157
3.665 2.018
<0.001
<0.001 0.017
重度 51例，占 5.1％
IgA肾病的血管病变是判断预后及干预 治疗的一个重要病理指标
血管病变的发生及程度与年龄、血压、尿蛋白、 血脂、肾功能、肾小球小管间质的病变程度有关； 多元回归分析的结果显示以上指标是 IgA肾病出现 血 管 病 变 的 危 险 因 素 。
述
X2值 OR值 p值
解放军总医院540例IgA肾病高血压发生率的分析
IgAN高血压发生单因素分析结果(2)
14.05 2.0435 0.0002 10.55 1.8033 0.0000 84.31 5.5679 0.0000 8.56 1.7278 0.0033
99.05 8.2389 0.0000 81.13 5.8678 0.0000 5.01 1.4884 0.0253
K/DOQI 指南
慢性肾功能不全的分期
分期 1 2 3 4 5 描述
GFR正常或增高的肾脏损害 GFR(mL/min/1.73平方米)
≥90 60-89 30-59 15-29 <15(或透析)
GFR轻度下降的肾脏损害 GFR中度下降 GFR严重下降 肾功能衰竭
概
述
MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美国对 1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。 CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%； CRF的白人人群中，高血压发病率为81%； 由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压 发病率为85%； 由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压 发病率63%； GFR50—80ml/min/1.73m2 CRF人群，高血 压发病率为65%； GFR10—20ml/min/1.73m2CRF的人群，高血 压发病率为90%；
40
119 75 50 42
42
164 114 103 117
*与其它组相比 p<0.001 与＜1.0 及1.0～组相比 p<0.01 注： A：高血压组、B：无高血压组 庄永泽、陈香美等 中华内科杂志 2000；16：363
概
因素 高胆固醇血症 系膜增生≥中度 肾小球硬化率≥50% 伴有新月体者 肾小管间质病变≥III级 有肾小动脉病变者 有球囊粘连者 A组(n) 82 98 131 85 103 173 163 B组(n) 76 104 72 90 33 134 163
概
述
解放军总医院540例IgA肾病高血压发生率的分析 IgAN高血压的发生与其蛋白尿程度的关系
蛋白尿程度 （g/d） 0 ＜1.0 1.0～ 2.0～ ≥3.5 A组（n） B组（n） 合计 高血压发生率 （% ） 4.76* 27.44 34.21 51.46 64.10
2
45 39 53 75
甘油三脂、补体C3、血清IgG水平明显低于原发组。
结果（病理指标）
表2
Mean Rank
全球硬化 肾 小 球 新月体 粘连比 节段硬化 系膜积分 小球总分 肾 小 管 炎细胞 小管萎缩 间质纤维化 小管间质总分
67.7%,一旦Scr≥133mol/L,则高血压发生率高达 80%以上。 因此IgAN高血压问题应引起临床医师高度重视，早 期监测IgAN患者的血压，及时发现高血压并予恰当 有效的治疗是IgAN治疗的重要方面
庄永泽、陈香美等 中华内科杂志 2000；16：363
概
大样本的研究发现：IgA肾病血管病变 的发生率很高。
ACEI+CCB
CCB+β受体阻滞剂 ACEI+CCB＋β受体阻滞剂 ACEI＋β受体阻滞剂 ACEI+CCB＋利尿剂 ACEI+ARB CCB＋α受体阻滞剂
43
15 7 0 0 6 0
61
37 33 4 6 4 3
212
120 65 27 21 9 10
316
172 105 31 27 19 13
1005例IgA肾病病理资料显示： 无血管病变者456例，占45.4％ 有血管病变者549例，占54.6％ 轻度346例，占34.4％ 中度152例，占15.1％
述
多因素分析
影响因素 高血压 高尿酸血症 Exp（β） 3.329 1.500 P值 0.001 0.020
解放军总医院1005例IgA肾病血管病变的研究


方法
以原发性恶性高血压（原发组）为对照，对比分析IgA
肾病伴恶性高血压（IgA组）的临床与病理特点。
入选及排除标准

3个月内血压急剧升高，舒张压≥130mmHg； 眼底检查可见双侧视网膜有出血、棉絮样渗出，可以伴或不伴视乳 头水肿（KW分级达III或IV级）； 排除了以下疾病：返流性肾病、结节性多动脉炎、肾血管性疾病、 嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、妊娠高血压综合征等继发性MHPT患者， 同时还结合临床资料排除了有类似MHPT病理改变的血管性疾病，如 硬皮病、血栓性血小板减少性紫癜及溶血性尿毒综合征（HUS）等。


结 果

选择在我院肾内科住院治疗并行肾穿刺活检的 MHPT患者共33例
男 26例 7例 15例 18例 78.8% 21.2% 45.5％ 54.5％
性别
女 IgA肾病 （IgA组） 原发性高血压 （原发组）
病因
结果（临床指标）
表1 IgA肾病伴MHPT与原发性MHPT患者的临床资料对比
IgA 组
解放军肾脏病专业委员会
2001例透析患者血压现状
血压水平 （收缩压，mmHg) ≤120 120～140 ≥140 合计 病例数
242
构成比(%)
12.09
387 1372 2001
19.34 68.57 100
1544例透析患者降压药使用情况
降压药类别 使用人数 百分比(%)
利尿剂
钙拮抗剂 转换酶抑制剂
94
1383 722
6.09
89.57 46.76
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
α受体阻滞剂 β受体阻滞剂 αβ受体阻滞解
336
483 96 29
21.76
31.28 6.22 1.88
降压药使用与收缩压控制情况
用与不用降压药人数 未用降 压药 188 121
血压水平 (收缩压，mmHg) ≤120 120~140
原发组
30.80±8.91 299.42±277.18 4.76±1.71 38.33±7.31 13.43±6.81 382.48±107.62 30.57±7.89 154.13±169.20
P
0.68 0.74 0.96 0.89 0.64 0.14 0.39 0.55
两组的性别比例（4：1 vs 3.5：1）、就诊年龄、血清肌酐、尿素氮、血清胆固醇、
白蛋白、血尿酸、免疫指标中的血清C4、IgM水平无明显差别。
结果（临床指标）
表1 IgA肾病伴MHPT与原发性MHPT患者的临床资料对比
IgA 组
收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 甘油三酯(mmol/L) 尿蛋白（g/24 小时） C3（mg/dl） IgA（mg/dl） IgG（mg/dl） 195.33±32.48 141.67±15.31 1.47±0.61 2.83±1.70 82.99±26.26 288.27±98.97 892.67±234.20
ACEI+CCB＋β受体阻滞剂 ＋α受体阻滞剂
构成比 合计
0
10.20 71
0
21.26 148
13
68.53 477
13
99.99 696
IgA肾病伴恶性高血压与原发性 恶性高血压的对比研究
解放军总医院肾科 解放军肾脏病中心暨重点实验室
研究背景
恶性高血压（maliganant hypertension，MHPT)是一种临床
吴杰，陈香美等中华医学杂志 2003，83（4）:289-293
概
述
IgA 肾病血管病变的特点
入球动脉病变在 IgA肾病中并不 少见，其病理生 理学意义有待进 一步研究证实。
PAS x200
吴杰，陈香美等 中华医学杂志 2003，83（4）: 289-293
电镜 x6000
“十五”国家科技攻关计划重大项目
广泛累及全身小动脉，其中肾脏损害最为常见及显著，如不及 时治疗或疗效不佳，多死干尿毒症。
研究背景

60％～90％MHPT患者可伴有肾脏损害，主要病因包括： 原发性MHPT中继发的肾脏损害（高血压肾损害） 继发性MHPT中原发的肾脏损害（如IgA肾病伴有MHPT） 伴有恶性高血压的IgA肾病病情进展迅速，肾功能往往急剧 恶化，患者多在2年内进入终末期肾病，被迫接受透析或肾 移植治疗。 本研究目的是减少伴有恶性高血压的IgA患者的早期误诊、 漏诊率。
动范围大，舒张压可在 100～180mmHg之间，收缩压在150～ 290mmHg之间。
综合征，可发生于原发及继发性高血压基础上，其临床特 征包括：
血压明显升高：通常舒张压≥130mmHg（ 17.3kpa）；但血压变
眼底检查：眼底视网膜改变一般为Keith－Wagner分级III－IV级，
包括眼底条纹状、火焰状出血、棉絮状渗出和视乳头水肿等，是 诊断恶性高血压的必备条件之一。
肾小动脉病变
0.7853
0.1492
2.193
0.0001
庄永泽、陈香美等 中华内科杂志 2000；16：363
概
述
解放军总医院540例IgA肾病高血压发生率的分析
IgAN中高血压发生率并不低，高达39.62%；
随着年龄增大,其发生率也逐步上升；随着病程的延
长,其发生率也有一定的增加,超过5年者高血压高达
注： A：高血压组、B：无高血压组 庄永泽、陈香美等 中华内科杂志 2000；16：363
概
述
解放军总医院540例IgA肾病高血压发生率的分析
多因素逐步回归结果 IgAN高血压发生多因素logistic回归模型参考估计值
因素 年龄 高血压家族史 Scr水平 24h尿蛋白定量 血尿程度 体重 参考估计值 0.0466 1.9068 0.0289 0.2373 0.3423 0.0289 标准误 0.0125 0.7136 0.0034 0.0675 0.1307 0.0111 OR值 1.048 6.732 1.018 1.268 0.710 1.029 p值 0.0001 0.0075 0.0001 0.0004 0.0088 0.0092