第五节 激光治疗瘢痕
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第五章 激光治疗瘢痕
一、瘢痕 二、作用机制 三、病例选择 四、期望效果 五、治疗手段 六、患者概况 七、仪器设备 八、治疗规则 九、副作用、并发症及处理
瘢痕
一、 瘢痕可由外科手术、烧伤、外伤或炎症引起，非常普遍。表皮的破坏会 启动一连串的创伤愈合机制，最终导致伤口闭和，瘢痕是正常伤口愈合的结 果。 二、 创伤愈合过程分三个阶段：炎症阶段、增殖阶段、重塑阶段。创伤发生 之时就已经进入炎症阶段。此时，伴血栓形成及补体反应。趋化因子（即前 列腺素、补体因子、白介素-1等）的释放刺激炎症细胞（如中性粒细胞及吞噬 细胞）。这些细胞开始清创过程，吞噬细胞还释放细胞因子和生长因子，如 转化生长因子，-β（transforming growth factors,TGF-β）、血小板衍生生长因子 （platelet derived growth factors,PDGF）。它们与其他一些介质导致暂时性伤口 基质的形成。增殖阶段以成纤维细胞、内皮细胞及角质形成细胞向伤口游走 为特征。细胞外基质有由I型胶原、II型胶原、纤维连接蛋白、弹力蛋白、蛋 白聚糖组成。成纤维细胞在基质的形成中起到主要作用。角质形成细胞启动 伤口表皮再生过程，同时重建基底膜在缺氧和血管生长因子（angiogenic factor）, 如成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor,FGF）刺激下，伤口 处出现内皮细胞，导致血管新生。在成熟阶段，胶原网和蛋白聚糖得以重塑。 在此过程中，透明质酸逐渐为氨基葡聚糖取代。后者包括硫酸软骨素和硫酸 皮肤素（dermatansulfate）。在伤口愈合过程中，I型胶原均增加，不过随着瘢 痕的成熟和重塑，III型胶原的比例会有所下降。
PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可于门诊进行，对于整个过程的完整阐述如下： （1）激光治疗通常耐受良好，无需麻醉。不过若患者需要，可于术前30-60min 外用表面麻醉剂。 （2）治疗前必须以水和肥皂清除化妆品及残留的表面麻醉剂（如果使用了的 话），以避免对光吸收的干扰。 （3）必须仔细评做待治瘢痕的大小、颜色、高度和柔韧度。由同一人采用相同 的指标来进行评估，可以用温哥华瘢痕量表或其他相关瘢痕量表。伴随症 状及其程度也必须记录在案。 （4）每次记录前都应拍照，应始终采用同一相机，光线和距离，以获得标准化 相片。 （5）向患者及所有治疗人员提供适当的眼部防护。 （6）调试激光并设定参数，一般而我们诊所最常采用下列参数；
（2）确定患者的皮肤类型：应根据Fitzpatrick分类法来确定皮肤类 型。最挂的效果总是见于浅肤色个体。大多数肥厚性瘢痕及瘢痕疙 瘩患者属V~VI型皮肤。
仪器设备
除了PDL外，还必须戴上防护镜将特定波长 滤除，以保护视网膜免于受损。在整个治 疗过程中，操作人员和患者都必须佩戴防 护镜。
Baidu Nhomakorabea
治疗规则
患者概况
尽管PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩疗效很好，且副作用小，但术 前必须从患者处获得如下一些明确的信息： （1）瘢痕或瘢痕疙瘩史：必须明确瘢痕或瘢痕汔瘩的病程，演变 及既往治疗史。如前所述，治疗越早，疗效越佳。病程1年内的肥 厚性瘢痕最适合PDL治疗，因其可以随时间消退。不过新形成的红 色且正变得肥厚的瘢痕早期治疗可有很好效果。
除瘢痕疙瘩时，创伤要尽可能小，用最小限度的灼（dessication） 达到切除的目的。近来Berman等、研究表明，瘢痕疙瘩切除后， 当日外用咪喹莫特可养活复发率。
图5-3 女性患者前臂-3cm长的线状手术瘢痕,该患者瘢痕下半侧 接受治疗,上半侧作为对照 A 治疗前 B 第1次PDL治疗后1个月; C 第2次PDL治疗后一个月。 注意治疗区与 对照区瘢痕颜色和高度的不同
治疗手段
一、目前推荐采用脉冲染料激光治疗肥厚性瘢痕。。如前所术，亦采用Nd:YAG 及一氧化碳激光、不过其高复发率及副作用发生率使之停用多年。 二、尽管已经明确肥厚性瘢痕治疗有效、但瘢痕形成数月内早期治疗可防止在有 瘢痕倾向的个体瘢痕进一步肥厚。我们发现585nm PDL可完全有效地改善手术 瘢痕的质地和外观，应在拆线后第一天开始治疗（图5-3） 三、其他治疗手段可单独或与PDL联合，包括瘢痕内注射糖皮质激素或5-Fu。2项 研究对PDL与其他手段（尤其是瘢 痕内激素注射）的疗效进行对照。两者均 使瘢痕得以改善且疗效无显著差异。 四、在PDL与瘢痕内激素或5-Fu注射联合应用时，应考虑到一些因素。瘢痕内注 射激素应在激光治疗之后。若在激光治疗之前注射激素则会使瘢痕变白，使 激光失去作用靶位（血管）。激光治疗后可立即注射10-40mg/ml激素（图54）。 五、激光治疗主要用于改善柔韧度、高度、红色及瘙痒等症状。切
同时再次治疗时激光能量必须降低。
作用机制
基于选择性光热作用原理，脉冲染料激光 （PDL）以血红蛋白选择性吸收。PDL改善瘢痕 的确切机制尚不明确。有理论认为微血管破坏后 产生贫血，导致瘢痕处营养减少，胶原沉积也因 此受到干扰。其他一些假设包括：肥大功胞的增 加、二硫键的断裂及胶原降解。
病例选择
一、大多数关于激光治疗肥原性瘢 痕的研究都是针对I~III型皮肤的，在评估潜 在治疗对象时，肤色是要考虑的患者方面的主要因素，其对治疗结果有重要 影响，浅肤色个体总体疗效较佳，而色素异常等副作用较少。对皮肤类型的 评判也有助于合理治疗参数的选择。IV~VI型皮肤患者的有表皮黑素对激光吸 收强，因而对靶的作用相对减弱，术后色素异常的风险增大，而疗效则要差 一些。
副作用，并发症及处理
一、激光治疗后即刻，患者可有灼痒感，持续数小时至2d，术后最常 见的副作用是治疗区紫癜，通常持续10d之久。治疗区色素沉
着亦可发生，此时可考虑于治疗区处用漂白霜，或推迟下 一次治疗以避免表皮黑素的光吸收，并确保激光对瘢痕有 效作用。
二、结痂、渗出、水疱虽罕见，但有时亦可发生。此时治 疗区应用油膏保持湿润，并可用非黏性敷料封包以避免治 疗区受到污染。再次治疗必须推迟，直到治疗区完全愈合，
三、 肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩产生的确切机制尚不明确。可能伤口正常愈合过程 中出现了一系列紊乱。导致过多瘢痕组织的形成可能是由于过多的基质沉积， 以及降解减少，或者两者兼有。瘢痕疙瘩的成纤维细胞对刺激反应异常，产 生过多胶原，尤其是I型胶原。而肥厚性瘢痕中的成纤维细胞通常对刺激因子 的反应则正常，胶原合成程度增加。 四、瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕的发病率为4.5%—16%，非洲裔及西班牙裔的发病率 更高。10—20岁的患者更易受累，男女性的发病率相同。 五、肥厚性瘢痕通常在创伤后1个月内产生，始终位于损伤的原发部位，表现为 红色，隆起而坚硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可发生于身体的任何部位，不过持续 受压与经常运动拉伸的部位更容易发生。（图５－１） 六、瘢痕疙瘩，则是越过瘢痕 创伤原发部位的紫或红色结节，常常损毁容貌。一 般于创伤后数周或熟年内出现。最好发的部位为耳垂、前胸、肩及后背。除 了通常的皮肤创伤外，穿耳、擦伤、文身接种也均可导致瘢痕疙瘩的形成。 （图５－２） 七、瘢痕疙瘩通常长期存在，而肥厚性瘢痕则随时间可能消退。不过无法预测肥 厚性瘢痕最终是否会消退，而且除了影响美容外，这些异常瘢痕可能引起瘙 痒及感觉迟钝等症状而使患者求医。 八、多年来，瘢痕的治疗手段主要包括手术、冷冻、电灼、磨削，皮损内注射激 素、５－氟尿嘧啶（５－Ｆu）,使用放射线等。随后，Nd:YAG与CO、激光了 曾用于治疗。但其术后高复发率及高副作用发生率使用权之不再用于肥厚性 瘢痕的治疗。总体而言，肥厚性瘢痕的治疗比瘢痕疙瘩容易成功。 九、目前，脉冲染料激光被广泛作为肥厚性瘢痕的首选治疗物段，、适应证及技 术将在本章节予以讲座痤疮后瘢痕的治疗将于本书第7部分予以讨论。
二、总之，理想的治疗对象应是肤色浅、瘢痕相对较新（短于1 年）、红色且隆 起。
期望效果
一、一般而言，多数认为激光治疗可使瘢痕红色减轻、变平、柔韧性改善， 并缓解瘙痒等症状。 二、研究表明，瘢痕的外观（颜色及高度）、表面纹理、皮肤柔韧度、瘙痒 等均可得到改善。Alster等的工作为Dierickx等研究所证实，后者治疗了15 例红色肥厚性瘢痕，平均1.8次治疗后改善77%，病程短于1年的瘢痕较少 1 年以上者疗效更佳，面部瘢痕疗效亦较好，经过4.4次治疗后，平均改善 88%,而20%达到完全消退。 三、激光治疗通常耐受良好，可能引起类似“橡皮条弹击”的不适感。在评 估痛觉时，大多数患者评分为1 或2。、术后治疗区有灼痒感，常于数日后 消退。紫癜是最常见的副作用，通常于术后即刻出现，可持续7~10d。 四、第一次治疗后1 个月内常可观察到瘢痕红色及症状的减轻，一般需多次治 疗，次数取决于治疗参数及瘢痕的严重度。平均需3~5次治疗方可达到满 意疗效。新生红色瘢痕疗效好，需要沼疗的次数最少。
波长585nm，脉冲宽度450ps光斑10mm,剂量3~4J/cm。如使用 小光斑，则必须提高能量。首次治疗应从低剂量开始，在以 后的治疗中可根据临床疗效来调整。根据患者瘢痕的特征。 （7）告知患者即将开始治疗，提醒其治疗中可有“橡皮条弹击”样的不适。
（8） 将手置瘢痕的一端，开始连接发射脉冲，址至覆盖整个瘢痕的一端， 脉冲光斑之间可有10%重叠。 （9）术后防护包括严格避光以避免色素异常，治疗区一般可用肥皂和水清洗， 应避免创伤。 （10）可在4~6 周内进行下一次治疗。治疗规则
一、瘢痕 二、作用机制 三、病例选择 四、期望效果 五、治疗手段 六、患者概况 七、仪器设备 八、治疗规则 九、副作用、并发症及处理
瘢痕
一、 瘢痕可由外科手术、烧伤、外伤或炎症引起，非常普遍。表皮的破坏会 启动一连串的创伤愈合机制，最终导致伤口闭和，瘢痕是正常伤口愈合的结 果。 二、 创伤愈合过程分三个阶段：炎症阶段、增殖阶段、重塑阶段。创伤发生 之时就已经进入炎症阶段。此时，伴血栓形成及补体反应。趋化因子（即前 列腺素、补体因子、白介素-1等）的释放刺激炎症细胞（如中性粒细胞及吞噬 细胞）。这些细胞开始清创过程，吞噬细胞还释放细胞因子和生长因子，如 转化生长因子，-β（transforming growth factors,TGF-β）、血小板衍生生长因子 （platelet derived growth factors,PDGF）。它们与其他一些介质导致暂时性伤口 基质的形成。增殖阶段以成纤维细胞、内皮细胞及角质形成细胞向伤口游走 为特征。细胞外基质有由I型胶原、II型胶原、纤维连接蛋白、弹力蛋白、蛋 白聚糖组成。成纤维细胞在基质的形成中起到主要作用。角质形成细胞启动 伤口表皮再生过程，同时重建基底膜在缺氧和血管生长因子（angiogenic factor）, 如成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor,FGF）刺激下，伤口 处出现内皮细胞，导致血管新生。在成熟阶段，胶原网和蛋白聚糖得以重塑。 在此过程中，透明质酸逐渐为氨基葡聚糖取代。后者包括硫酸软骨素和硫酸 皮肤素（dermatansulfate）。在伤口愈合过程中，I型胶原均增加，不过随着瘢 痕的成熟和重塑，III型胶原的比例会有所下降。
PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可于门诊进行，对于整个过程的完整阐述如下： （1）激光治疗通常耐受良好，无需麻醉。不过若患者需要，可于术前30-60min 外用表面麻醉剂。 （2）治疗前必须以水和肥皂清除化妆品及残留的表面麻醉剂（如果使用了的 话），以避免对光吸收的干扰。 （3）必须仔细评做待治瘢痕的大小、颜色、高度和柔韧度。由同一人采用相同 的指标来进行评估，可以用温哥华瘢痕量表或其他相关瘢痕量表。伴随症 状及其程度也必须记录在案。 （4）每次记录前都应拍照，应始终采用同一相机，光线和距离，以获得标准化 相片。 （5）向患者及所有治疗人员提供适当的眼部防护。 （6）调试激光并设定参数，一般而我们诊所最常采用下列参数；
（2）确定患者的皮肤类型：应根据Fitzpatrick分类法来确定皮肤类 型。最挂的效果总是见于浅肤色个体。大多数肥厚性瘢痕及瘢痕疙 瘩患者属V~VI型皮肤。
仪器设备
除了PDL外，还必须戴上防护镜将特定波长 滤除，以保护视网膜免于受损。在整个治 疗过程中，操作人员和患者都必须佩戴防 护镜。
Baidu Nhomakorabea
治疗规则
患者概况
尽管PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩疗效很好，且副作用小，但术 前必须从患者处获得如下一些明确的信息： （1）瘢痕或瘢痕疙瘩史：必须明确瘢痕或瘢痕汔瘩的病程，演变 及既往治疗史。如前所述，治疗越早，疗效越佳。病程1年内的肥 厚性瘢痕最适合PDL治疗，因其可以随时间消退。不过新形成的红 色且正变得肥厚的瘢痕早期治疗可有很好效果。
除瘢痕疙瘩时，创伤要尽可能小，用最小限度的灼（dessication） 达到切除的目的。近来Berman等、研究表明，瘢痕疙瘩切除后， 当日外用咪喹莫特可养活复发率。
图5-3 女性患者前臂-3cm长的线状手术瘢痕,该患者瘢痕下半侧 接受治疗,上半侧作为对照 A 治疗前 B 第1次PDL治疗后1个月; C 第2次PDL治疗后一个月。 注意治疗区与 对照区瘢痕颜色和高度的不同
治疗手段
一、目前推荐采用脉冲染料激光治疗肥厚性瘢痕。。如前所术，亦采用Nd:YAG 及一氧化碳激光、不过其高复发率及副作用发生率使之停用多年。 二、尽管已经明确肥厚性瘢痕治疗有效、但瘢痕形成数月内早期治疗可防止在有 瘢痕倾向的个体瘢痕进一步肥厚。我们发现585nm PDL可完全有效地改善手术 瘢痕的质地和外观，应在拆线后第一天开始治疗（图5-3） 三、其他治疗手段可单独或与PDL联合，包括瘢痕内注射糖皮质激素或5-Fu。2项 研究对PDL与其他手段（尤其是瘢 痕内激素注射）的疗效进行对照。两者均 使瘢痕得以改善且疗效无显著差异。 四、在PDL与瘢痕内激素或5-Fu注射联合应用时，应考虑到一些因素。瘢痕内注 射激素应在激光治疗之后。若在激光治疗之前注射激素则会使瘢痕变白，使 激光失去作用靶位（血管）。激光治疗后可立即注射10-40mg/ml激素（图54）。 五、激光治疗主要用于改善柔韧度、高度、红色及瘙痒等症状。切
同时再次治疗时激光能量必须降低。
作用机制
基于选择性光热作用原理，脉冲染料激光 （PDL）以血红蛋白选择性吸收。PDL改善瘢痕 的确切机制尚不明确。有理论认为微血管破坏后 产生贫血，导致瘢痕处营养减少，胶原沉积也因 此受到干扰。其他一些假设包括：肥大功胞的增 加、二硫键的断裂及胶原降解。
病例选择
一、大多数关于激光治疗肥原性瘢 痕的研究都是针对I~III型皮肤的，在评估潜 在治疗对象时，肤色是要考虑的患者方面的主要因素，其对治疗结果有重要 影响，浅肤色个体总体疗效较佳，而色素异常等副作用较少。对皮肤类型的 评判也有助于合理治疗参数的选择。IV~VI型皮肤患者的有表皮黑素对激光吸 收强，因而对靶的作用相对减弱，术后色素异常的风险增大，而疗效则要差 一些。
副作用，并发症及处理
一、激光治疗后即刻，患者可有灼痒感，持续数小时至2d，术后最常 见的副作用是治疗区紫癜，通常持续10d之久。治疗区色素沉
着亦可发生，此时可考虑于治疗区处用漂白霜，或推迟下 一次治疗以避免表皮黑素的光吸收，并确保激光对瘢痕有 效作用。
二、结痂、渗出、水疱虽罕见，但有时亦可发生。此时治 疗区应用油膏保持湿润，并可用非黏性敷料封包以避免治 疗区受到污染。再次治疗必须推迟，直到治疗区完全愈合，
三、 肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩产生的确切机制尚不明确。可能伤口正常愈合过程 中出现了一系列紊乱。导致过多瘢痕组织的形成可能是由于过多的基质沉积， 以及降解减少，或者两者兼有。瘢痕疙瘩的成纤维细胞对刺激反应异常，产 生过多胶原，尤其是I型胶原。而肥厚性瘢痕中的成纤维细胞通常对刺激因子 的反应则正常，胶原合成程度增加。 四、瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕的发病率为4.5%—16%，非洲裔及西班牙裔的发病率 更高。10—20岁的患者更易受累，男女性的发病率相同。 五、肥厚性瘢痕通常在创伤后1个月内产生，始终位于损伤的原发部位，表现为 红色，隆起而坚硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可发生于身体的任何部位，不过持续 受压与经常运动拉伸的部位更容易发生。（图５－１） 六、瘢痕疙瘩，则是越过瘢痕 创伤原发部位的紫或红色结节，常常损毁容貌。一 般于创伤后数周或熟年内出现。最好发的部位为耳垂、前胸、肩及后背。除 了通常的皮肤创伤外，穿耳、擦伤、文身接种也均可导致瘢痕疙瘩的形成。 （图５－２） 七、瘢痕疙瘩通常长期存在，而肥厚性瘢痕则随时间可能消退。不过无法预测肥 厚性瘢痕最终是否会消退，而且除了影响美容外，这些异常瘢痕可能引起瘙 痒及感觉迟钝等症状而使患者求医。 八、多年来，瘢痕的治疗手段主要包括手术、冷冻、电灼、磨削，皮损内注射激 素、５－氟尿嘧啶（５－Ｆu）,使用放射线等。随后，Nd:YAG与CO、激光了 曾用于治疗。但其术后高复发率及高副作用发生率使用权之不再用于肥厚性 瘢痕的治疗。总体而言，肥厚性瘢痕的治疗比瘢痕疙瘩容易成功。 九、目前，脉冲染料激光被广泛作为肥厚性瘢痕的首选治疗物段，、适应证及技 术将在本章节予以讲座痤疮后瘢痕的治疗将于本书第7部分予以讨论。
二、总之，理想的治疗对象应是肤色浅、瘢痕相对较新（短于1 年）、红色且隆 起。
期望效果
一、一般而言，多数认为激光治疗可使瘢痕红色减轻、变平、柔韧性改善， 并缓解瘙痒等症状。 二、研究表明，瘢痕的外观（颜色及高度）、表面纹理、皮肤柔韧度、瘙痒 等均可得到改善。Alster等的工作为Dierickx等研究所证实，后者治疗了15 例红色肥厚性瘢痕，平均1.8次治疗后改善77%，病程短于1年的瘢痕较少 1 年以上者疗效更佳，面部瘢痕疗效亦较好，经过4.4次治疗后，平均改善 88%,而20%达到完全消退。 三、激光治疗通常耐受良好，可能引起类似“橡皮条弹击”的不适感。在评 估痛觉时，大多数患者评分为1 或2。、术后治疗区有灼痒感，常于数日后 消退。紫癜是最常见的副作用，通常于术后即刻出现，可持续7~10d。 四、第一次治疗后1 个月内常可观察到瘢痕红色及症状的减轻，一般需多次治 疗，次数取决于治疗参数及瘢痕的严重度。平均需3~5次治疗方可达到满 意疗效。新生红色瘢痕疗效好，需要沼疗的次数最少。
波长585nm，脉冲宽度450ps光斑10mm,剂量3~4J/cm。如使用 小光斑，则必须提高能量。首次治疗应从低剂量开始，在以 后的治疗中可根据临床疗效来调整。根据患者瘢痕的特征。 （7）告知患者即将开始治疗，提醒其治疗中可有“橡皮条弹击”样的不适。
（8） 将手置瘢痕的一端，开始连接发射脉冲，址至覆盖整个瘢痕的一端， 脉冲光斑之间可有10%重叠。 （9）术后防护包括严格避光以避免色素异常，治疗区一般可用肥皂和水清洗， 应避免创伤。 （10）可在4~6 周内进行下一次治疗。治疗规则