异常生命体征的评估及护理[1]

10月份护理部应知应会内容

一、异常体温的评估及护理

（一）体温过高

1.临床分级（以口腔温度为例）

低热： 37.3～38.0℃

中等热： 38.1～39.0℃

高热： 39.1～41.0℃

超高热： 41.0℃以上

2.发热过程

（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，严重者有寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温突然升高，在数小时内升至高峰，常伴有寒战称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾等；如体温逐渐上升，在数日内达高峰，多无明显寒战称渐升，多见于伤寒等。

（2）发热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、全身乏力、食欲不振等。（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种形式。骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。渐退时体温逐渐下降，在2-3日内恢复正常水平，体温下降后疾病症状也随之消退。

3．常见热型

（1）稽留热：体温在39～40℃以上水平持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。

（2）弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时温差可达2℃以上，但都高于正常水平。常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。

（3）间歇热：体温骤升至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期（间歇期）有规律的交替出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂性肾炎等。

（4）回归热：体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。

（5）波状热：体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。

（6）不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。

4．高热患者的护理

（1）观察病情：高热病人每4小时测量体温1次；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每日测量4次；体温降至正常水平3天后，改为每日1次。在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征，如有异常应立即与医生联系。

（2）促进散热、降低体温：发热持续期，应给予物理降温，如头部及大动脉处用冰袋冷敷，或用乙醇擦浴等。必要时可给予药物降温，但须注意防止退热时大量出汗发生虚脱。采取降温措施30分钟后应测体温1次，做好记录与交班。病人出现寒战时应该注意保暖。

（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分增多，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日应摄入2500～3000ml的水。

（4）补充营养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，宜少量多餐，并注意食物美味可口。

（5）增进舒适、预防并发症：高热病人由于消耗多，进食少，体质较虚弱，故应卧床休息。发热病人机体抵抗力降低，加之唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和粘膜溃疡，应做好口腔护理，预防口腔内感染。对出汗较多的病人应及时擦干汗液，更换衣物和床单，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉；对长期高热卧床的病人，应预防压疮和坠积性肺炎等并发症。

（6）加强心理护理：经常询问病人，关心了解其感受，耐心解释体温的变化，给予心理上的安慰和支持，缓解期焦虑、紧张的情绪。

（二）体温过低

指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下者。体温过低是一种危险的信号，常常提示疾病的严重程度和不良预后。

1.症状与体征：表现为患者体温不升，皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、

血压降低、脉搏细弱、心律不齐、感觉和反应迟钝，甚至昏迷。

2.护理措施：

（1）迅速将环境温度提高，保持室温在24～26℃.室内避免有

对流的冷空气。

（2）给予热水袋热敷或电热毯加温，注意加温速度不宜过快，以免引起血管扩张；加温时应注意防止烫伤。

（3）加温过程中，必须密切观察患者的体温变化和其他病情变化。

二、异常脉搏的评估与护理

（一）脉率异常

1. 速脉：成人在安静状态下脉率＞100 次/分钟。见于高热、大出血、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心衰、休克、心肌炎等患者。正常人可有窦性心动过速，为一过性的生理现象。一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。

2.缓脉：成人在安静状态下脉率＜60 次/分钟。见于颅内压增高、病窦综合症、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退、或服用某些药物如地高辛、普尼拉明、利血平、普萘洛尔等。正常人可有生理性窦性心动过缓，多见于运动员。

（二）脉律异常

1.间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也出现间歇脉。如早搏次数≥30次／小时，或≥6次／分钟，应与医生联系并及时处理。

2.脱落脉：当Ⅱ度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏也相应脱落，表现为在正常脉搏之后出现一个长间歇。

3.绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，亦可称短绌脉。常见于心房纤颤。

（三）脉搏强度的异常

1.洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者。

2.丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，亦可称细脉。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的患者。

3.交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、、主动脉瓣关闭不全等患者。

4.水冲脉：指脉搏骤起骤落，有如潮水涨落。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢、严重贫血等。

5.奇脉：指当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的患者，是心包填塞的重要体征之一。

6.脉搏消失：主要见于两种情况①严重休克时，血压测不到，脉搏触不到，必须即行心肺复苏术；②多发性大动脉炎时，由于某一部位大动脉闭塞，相应部位的脉搏触不到，临床上称为无脉病。护士若在某一部位测不到脉搏时，需再测其他部位，以鉴别无脉病和因休克而出现的脉搏消失。

（四）动脉壁异常

正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。

（五）异常脉搏的护理

1.提供针对性心理护理，缓解紧张恐惧心理反应。

2.根据医嘱给药，卧床休息。

3.协助进行有关诊疗检查，如心电图等。

三、异常呼吸的评估与护理

（一）频率异常

1.呼吸过速：呼吸频率＞24 次/分钟，常见于发热、贫血、疼痛、甲亢及心功能不全等患者。体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分。

2.呼吸过缓：呼吸频率＜10次/分钟，常见于颅内压增高、麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。（二）深浅度的异常

1. 深度呼吸：又称库斯莫呼吸，表现为呼吸深大而规则，可伴有鼾音。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的患者。

2.浅快呼吸：呼吸表浅而不规则，有时呈叹息样，多见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、腹水，肺与胸膜疾病、肋骨骨折、濒死者等。

3.深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，出现过度通气，有时可引起呼吸性碱中毒。

（三）节律异常

1.潮式呼吸：又称陈-施呼吸。特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始常见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎及巴比妥类药物中毒和濒死的患者。

2.间断呼吸：又称毕奥呼吸。特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

3.叹息样呼吸：表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作时临终前的表现。

（四）音响异常

1.蝉鸣样呼吸：特点是吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调，多见于喉头水肿、喉头异物、支气管哮喘等患者。

2. 鼾声呼吸：特点是呼吸时发生一种粗大的鼾声，见于昏迷或神经系统疾病的患者。

（五）呼吸困难

1.吸气性呼吸困难:主要特点：吸气显著困难，有明显的三凹症，见于喉头水肿、喉头异物。

2.呼气性呼吸困难：主要特点：呼气费力，见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

3.混合性呼吸困难：主要特点：吸气和呼气均感费力，见于肺部感染、大量胸腔积液积气和气胸。

（六）异常呼吸的护理

1.心理护理:消除病人紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理。

2.休息与活动:适当的休息并向病人解释其重要性，同时为病人创造一个良好的休息环境。病情允许增加活动量，以能耐受不疲劳为度。

3.保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。

4.改善呼吸困难:按医嘱给药，根据病情吸氧或使用人工呼吸机。

5.密切观察：观测有无咳嗽、咯血、紫绀、呼吸困难等症状与体征。

6.健康教育:向病人及家属讲解保持呼吸道通畅的重要性及方法，认识呼吸监测的意义，指导病人学会有效的咳嗽。

四、异常血压的评估与护理

(一）高血压：指未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

（二）低血压：指成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。

（三）脉压变化

1.脉压增大：指脉压＞40 mmHg，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进等。

2.脉压减小：指脉压＜30mmHg，见于心包积液、主动脉狭窄、心力衰竭等。

（四）异常血压的护理

1.测得血压异常时，护士应保持神态镇静，与患者的基础血压值对照后，给其合理的解释和安慰。密切观察其他症状，及时与医生联系并协助处理。

2.如患者血压较高应让其卧床休息，按医嘱给予降压药物，并定时观察血压，为药物治疗提供依据。

3.如患者血压过低，应迅速安置患者于仰卧位，针对病因给予应急处理，同时密切观察血压变化，直至血压恢复正常。